Unidade Terapia Intensiva

Unidade Terapia Intensiva
UTI

quarta-feira, 7 de abril de 2010




NUNCA REENCAPE UMA AGULHA
70% DOS ACIDENTES COM OS
PROFISSIONAIS ACONTECEM
DESSA FORMA.

PENSEM NISSO






ENFERMAGEM É VIDA, É AMOR INCONDICIONAL

terça-feira, 6 de abril de 2010

O SEGREDO DA HUMANIZAÇÃO ESTÁ NOS DETALHES DOS CUIDADOS

O SEGREDO DA HUMANIZAÇÃO ESTÁ NOS DETALHES DOS CUIDADOS


RESUMO

Diante da intensa crise da saúde pública, crise de humanismos, da dificuldade de fazer pessoas melhores, ou seja, profissionais da saúde mais humanos. Diante da humanização dos cuidados, um tema tanto falado e pouco vivido surge para resgatar o cuidado, os profissionais, ou seja, para dar qualidade na assistência ao doente. Na tentativa de não só enxergar o lado técnico, mas procura tirar a trava do olho para ver o sujeito como um todo, no seu contexto histórico, uma prática de cuidado vista com olhos do amor, solidariedade e compaixão. A dificuldade de colocar em prática esse cuidado humanizado está no modelo de política de saúde adotado, não voltado para o paciente-profissional, já que o profissional de saúde se encontra fadigado mentalmente, esgotado, angustiado, cansado, estressado, situação relacionada das altas cargas de trabalho, do dia/ dia, de lidar com dor e sofrimento do paciente, da impotência de curar e da necessidade de ultrapassar os limites sem sucesso. Essa debilidade emocional interfere no cuidado e na qualidade da assistência.

INTRODUÇÃO

Falar em humanizar é muito fácil o duro é colocar em prática, frente às intempéries do cuidado. Diante desse dilema surge a desumanizarão do cuidado inconscientemente pelos profissionais de saúde, muito embora exista a vontade de fazer, mas o estresse acaba comprometendo o trabalho. Das várias realidades e utopias dentro do cuidado, partindo dessa controvérsia a humanização caminha para uma construção, reconstrução e transformação no modelo de cuidado, mas é necessária instituição, profissionais e pessoas querer fazer acreditar na mudança do cuidado, incorporar os detalhes no cuidar como uma glória em cada ato, ou procedimento realizado, na conversa, na escuta, no contato afetivo, no olhar dentro do olho, na preocupação, na ajuda, no pegar na mão, na simplicidade de fazer, no tratar o paciente como se fosse um ente querido seu, na consciência de entender o paciente queixoso, o paciente rebelde, o nervoso, o mal educado e o neurótico. "Quando se trata de impor limites, imobilização, perda da autonomia, dependência dos outros para ajudar é um caos na vida do doente, ou seja, qualquer pessoa normal pode se transformar em maluco frente a essa situação." O que mata não é a doença é a incapacidade de fazer e o impor limites na vida.
Muitas das vezes não queremos cuidar de tal paciente ou porque não nos identificamos ou identificamos demasiadamente com ele. Mas "Somos seres humanos imperfeitos e fragilizados", porém isso não é crime, mas podemos trabalhar essa dificuldade através da mudança dos atos, de praticar um cuidado com sensibilidade, serenidade, de cumprir sua missão, afinal cada paciente é um desafio para ser cuidado e tudo na vida tem um propósito debaixo da terra...
O resultado do o cansaço do profissional reflete no cuidado automático inconscientemente e na tentativa de proteger suas emoções se mostra indiferente, insensível, limitado, cumprir rotina. A estratégia para mudança no paradigma do cuidado é através de uma filosofia de cuidado espiritual, emocional voltada para o profissional de saúde, visando à cura de seu lado sentimental, emocional e de sua alma. O Capelão é de grande ajuda para conversa-escuta e reflexão com profissionais paraterapia comportamental, espiritual e relaxamento de corpo-alma.
O profissional deve sempre fazer uma reflexão no cuidado que esta prestando hoje para ser melhor amanhã.
A rotina organiza o serviço, mas o bom senso é necessário para trabalhar com o próximo.
[...] Cuidado significa um fenômeno existencial básico. "Traduzindo: um fenômeno que é a base possibilita Dora da existência humana enquanto humana". (BOFF, 1999, p.34).
A mão que toca, cura porque leva carícia, devolve confiança, oferece acolhimento e manifesta cuidado. A mão faz nascer à essência humana naqueles que são tocados.

O CENÁRIO DIÁRIO

"Todo dia na rapidez vou" para os quartos verificar SSVV, coloca lençol no carrinho para arrumar as camas, encaminhar pacientes para o banho, fazer banho de leito, a necessidade de terminar o serviço, e fazer todos os banhos de manhã...
"AH"! """ """ ESQUEÇI O BIOMBO" UM CENÁRIO, A PRIVACIDADE DO DOENTE SENDO DIVIDIDA COM OS OUTROS SEM SUA PERMISSÂO".
"No momento que o profissional termina o banho de leito no paciente, e depois vai fazer curativo ou outro procedimento, geralmente o paciente está encolhido ou tremendo de frio, pois inconscientemente, sem maldade o profissional no automático, esquece de cobrir o paciente e/ou fechar a janela do quarto". "Quando o paciente vai para o chuveiro, inconscientemente, o profissional esquece de cobri-lho com uma toalha, afinal no imperceptível o quarto está cheio de outros pacientes e familiares enfim pessoas estranhas participando da intimidade do paciente".
"Enquanto ser humano, tenho o dever de ajudar outro ser humano, para que eu mesmo não me desumanize." (citação no Dia Mundial do Refugiado, 2004)
De maneira geral as reflexões sobre o cuidado humanizado, apresentam duas perspectivas: "o vivido" e o ideal de humanizar, "o falado".

REFLEXÃO

É o cuidado que enlaça todas as coisas; é o cuidado que traz o céu para dentro da terra e coloca a terra dentro do céu; é o cuidado que fornece o elo de passagem da transcendência para a imanência, da imanência para a transcendência e da história para a utopia.
O cuidado faz surgir o ser humano complexo, sensível, solidário, cordial, conectado com tudo e com todos no universo.
. O cuidado vive do amor primordial, da ternura, da carícia, da compaixão, da convivialidade, da medida justa em todas as coisas. Sem cuidado, o ser humano, como um tamagochi, definha e morre.
Hoje, na crise do projecto humano, sentimos a falta clamorosa de cuidado em toda a parte.

OBJETIVO

Analisar a prática de cuidado em todas as suas dimensões relacionada ao paciente.
JUSTIFICATIVA
O profissional de saúde geralmente são heróis ou heroínas, pessoas brilhantes e fascinantes, pois está mais próximo do pacientes que qualquer outra pessoa, familiar, filho, parentes e outros, ajudam o paciente nos momentos mais inusitados, e/ou de total intimidade, muitas vezes momento único e exclusivo de um ser humano, que talvez preferisse estar sozinho, mas o limite, a doença o impossibilita de poder estar. Quando digo que o profissional é brilhante porque é nos momentos mais delicados, como banho, curativo, na troca de fralda, na alimentação na medicação lá estão eles os "Anjos de Branco".
Na mudança de leito, no colocar o paciente na cadeira, muitas vezes visa muito à técnica e esquece de dar um pouquinho de atenção, de conversar, de ouvir, dificuldade do profissional, problema que tem muita relação com a própria questão cultural, afinal são preparados para lidar somente com a parte técnica.
Mas através da reflexão, da comunicação, na criação de um espaço para refletir "como cuidar melhor", humanizar não é impossível, e falar que é utopia é uma ignoraçância das pessoas, porque afinal quando estamos na ativa temos a chance de fazer as pessoas serem melhores inclusive nós, pois poderemos ser algum dia pacientes.
Perguntas:

1. Qual é a minha responsabilidade diante do cuidado com o paciente?

2. Como gostaria que alguém cuidasse de min?

3. Qual é a prática de cuidado que fiz ontem e a que faço hoje ?

ERRO DE MEDICAÇÃO: ESTRATÉGIAS E NOVOS AVANÇOS PARA MINIMIZAR O ERRO

ERRO DE MEDICAÇÃO: ESTRATÉGIAS E NOVOS AVANÇOS PARA MINIMIZAR O ERRO

INTRODUÇÃO

Atualmente o assunto erro de medicação está trazendo gravíssimos transtornos e manifestando preocupações quanto á responsabilidade de disponibilizar um ambiente seguro com qualidade na assistência de enfermagem. Sabe-se que administração de medicamentos constitui umas das maiores responsabilidade atribuída à enfermagem. Para sua execução é necessária a aplicação de vários princípios científicos que fundamentam a ação do enfermeiro, de forma a promover a segurança do paciente tendo uma visão como um todo. No que diz respeito à enfermagem esta deve ater-se não somente aos procedimentos técnicos e básicos inerentes à profissão, mas identificar os caminhos percorridos pelo medicamento desde o momento que o médico o prescreve até a sua administração ao paciente, analisando criticamente o sistema de medicação, refletindo sobre seus conhecimentos. Devendo colaborar com a segurança do sistema buscando soluções para os problemas existentes, além de colaborar com pesquisas sobre as novas condutas, avanços e tecnologia para a segurança do paciente com relação ao erro de medicamento. Este trabalho tem como objetivo analisar e elencar os tipos de erros e estratégias para prevenção do mesmo, apontando as ações voltadas à segurança na administração de medicamentos como novas condutas e avanços no conhecimento cientifico sobre o processo.

MÉTODO

Trata-se de um estudo bibliográfico, tipo revisão da literatura. Realizou-se levantamento bibliográfico, por meio de consulta eletrônica, utilizando o site do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), juntamente com a base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), por meio das palavras-chave contempladas na Biblioteca Virtual em Saúde – Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).” erro medicação,” “segurança paciente,” “prevenção erros,” cuidados enfermagem,” foram localizados 28 artigos, destes 13 atenderam ao objeto de estudo desta pesquisa. Os critérios de inclusão determinados foram: artigos que retratam o tema erro de medicação, segurança do paciente, ações para minimizar o erro: publicados no período de 2000 a 2009 e no idioma português.

RESULTADO

Erro de medicação é um assunto delicado, pesando sobre ele estigmas e preconceitos, medos e principalmente desinformação onde muitos profissionais preferem não pronunciar sobre o mesmo (1). A ocorrência de erros é inerente ao processo cognitivo humano, e neste contexto, profissionais de saúde são passiveis de cometê-los. Esforços devem ser implementados na tentativa conhecer e explorar tais eventos, com a finalidade de desenvolver estratégias que conduzam à prevenção e conseqüentemente promovam a segurança do paciente (2). Os erros podem estar relacionados á prática profissional, produtos usados na área da saúde, procedimentos, problemas de comunicação, incluindo prescrições, rótulos, embalagens, monitoramento, o uso de medicamento. Medicar pacientes depende de ações meramente humanas e os erros fazem parte dessa natureza, porém, um sistema de medicação bem estruturado deverá promover condições que auxiliem na minimização e prevenção dos erros, implementando normas, regras e processos com a finalidade de auxiliar os profissionais envolvidos (3). Os erros podem ocorrer de varias formas acometendo ou não risco ao paciente. Entre eles identificamos:
Erro na medicação: é qualquer evento evitável que pode causar ou induzir ao uso inapropriado de medicamento ou prejudicar o paciente enquanto o medicamento está sob o controle do profissional de saúde, paciente ou consumidor. Podem está relacionados a pratica profissional, durante procedimentos, também por falhas dos sistemas incluindo prescrição, comunicação, etiquetação, embalagem e nomenclatura aviamento dispensação, distribuição.
Acidentes com medicamentos: constituem em todos os incidentes, problemas ou insucessos, inesperados ou evitáveis, produzidos ou não por erro a imperícia ou negligência (4).
Reações medicamentosas: se refere a qualquer dano ou injuria causada ao paciente pela intervenção médica relacionada á prescrição medicamentos, provocadas pelo o uso ou falta do uso, quando necessário (4).
Reações adversas ao medicamento: é definida pela OMS como qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente após a administração de doses de medicamentos normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnostico e tratamento de uma enfermidade (4).
Erro potencial: constitui-se em um evento ou situação que poderia ter resultado em um acidente, injuria ou doença, mas por sorte ou por que foi interceptado nada aconteceu (4).
Administração de medicamentos é um processo que compreende: aquisição, recebimento, armazenamento, prescrição, aprazamento, transcrição, aceite, dispensação, preparo e administração. A administração de medicamentos é um dos tipos de eventos adversos na assistência relacionados a procedimentos; todavia erros de medicação ocorrem, não somente durante a administração do medicamento propriamente dita, mas, em todas as etapas do sistema. Todos aqueles envolvidos na implementação da terapia medicamentosa, desde as instituições o farmacêutico, e os demais profissionais de saúde são responsáveis pela prevenção dos possíveis erros de medicação e por promover praticas segura. Porém, na área da saúde a equipe de enfermagem realiza o processo de administração do medicamento é sobre esta, que cai mais fortemente a responsabilidade pelo o erro (5). O processo de administração de medicação é composto por seis etapas: revisão e validação da prescrição, separação e distribuição do medicamento, preparação e administração do medicamento, monitoramento da ação ou reação do medicamento (6).
Os erros descritos tanto na literatura nacional como na internacional são relacionados conforme descrição à seguir (7).
Erros de omissão: qualquer dose não administrada até o próximo horário de medicação.
Erros na administração de um medicamento não-autorizado: a administração de um medicamento ou dose de medicamento não-prescrito pelo o médico.
Erro de dose extra: da administração de uma ou mais unidades de dosagem, além daquela prescrita.
Erro referente á via administração: pela via errada ou por uma via que não a prescrita.
Erros de dosagem: erros com a administração do medicamento em dosagens diferentes daquelas prescritas pelo médico.
Erros de horário: devido ao horário incorreto de administrar o medicamento; fora dos horários pré-definido pela instituição ou da prescrição aprazada.
Erros devido ao preparo incorreto do medicamento. Medicamento incorretamente formulado ou manipulado. Diluição ou reconstituição incorreta ou inexata, falha ao agitar suspensões, diluição de medicamentos que permitam esse procedimento, mistura de medicamentos que são física ou quimicamente incompatíveis e embalagem inadequada do produto.
Erros devido à utilização de técnicas incorretas na administração. Uso de procedimentos inconveniente ou técnicas impróprias, como falhas nas técnicas de assepsia e das lavagens das mãos.
Erros com medicamentos deteriorados. Administração de medicamento com comprometimento da integridade física ou química.
Estes erros citados até então, referem-se à etapa de administração de medicação, no entanto, existem outros tipos de erros relacionados a outras etapas do processo que incluem:
Erros de prescrição: prescrição imprópria de um medicamento, como dose incorreta; rótulos incorretos ou inadequados; preparação incorreta ou inapropriada distribuição de medicamento com data expirada; medicamento estocado de maneira imprópria ou ainda comprometido física ou quimicamente.
Erros potenciais: são aqueles que ocorreram na prescrição, distribuição ou administração dos medicamentos, mas que não causaram dano ao paciente.
Os erros na medicação também podem estar relacionados com:
• A deficiência da formação acadêmica, inexperiência, negligencia e desatenção.
• Desatualização quanto aos avanços tecnológicos e científicos em procedimentos definidos.
• Ao manuseio de equipamentos, e sobre carga de trabalho.
Pontos críticos que contribuem para o erro de medicação:
• Não conferir a medicação com a prescrição médica;
• Não checar a presença de alergia;
• Administrar o medicamento sem conferir a pulseira de identificação;
• Não realizar os cincos certos da administração de medicamentos;
• Desconhecer a medicação que será administrada;
• Prescrição médica ilegível;
• Não respeitar o horário de preparo para a administração;
• Nomes parecidos de pacientes favorecendo erro.
Outros fatores que podem contribuir para o erro é a ausência da execução diária de fatores como:
Aprazamento: É o momento em que o enfermeiro analisa a prescrição médica e, utilizando seus conhecimentos sobre medicamentos, estipula horários para sua administração, de acordo com os intervalos prescritos pelo médico e a rotina de aprazamento vigente.
Prescrição médica de medicamento se necessário (SN) consiste na medicação que deverá ser feita ao paciente se for necessário. O enfermeiro deverá ter prudência ao determinar a necessidade da administração, não havendo necessidade de pedir autorização ao médico para administrá-la. Geralmente o médico estabelece intervalos para a administração da medicação.
Prescrição médica a critério médico (ACM): Consiste na medicação que antes de ser administrada, exige que a enfermeira responsável pelo paciente consulte o médico titular ou o médico plantonista, ou seja, não há a administração sem a confirmação médica (8).
A fim de prevenir erros de medicação, enfermeiros comumente utilizam a prática de verificação dos cinco certos, que estão intimamente relacionados, sendo eles: Paciente certo, droga certa, via certa, dose certa, hora certa (9). Outros três cuidados foram recentemente incorporados à administração de medicamentos:
1. O enfermeiro juntamente com sua equipe de enfermagem deverá ler e analisar a prescrição como um todo da esquerda para direita no início de cada plantão, sendo uma ação de extrema importância;
2. O direito de o paciente recusar o medicamento;
3. Documentação correta.
Que totalizam oito cuidados no processo de administração de medicamentos, mas que apenas algumas instituição de saúde adota todos esses princípios implementando prescrição médica eletrônica, protocolos e rotinas com cuidados gerais no processo medicamentoso, aprazamento de medicação como responsabilidade do enfermeiro.
Pesquisa recente da Joint Commission destaca a qualidade das questões de segurança de medicamentos a pesquisa indica que uma instituição pode diminuir substancialmente eventos adversos de drogas usando três estratégias:
• Identificando processos de alto risco;
• Identificando erros antes que eles atinjam o paciente;
• Desenvolvendo sistemas que rapidamente mitiguem os efeitos de qualquer dano causado a um paciente (10)
Ressalta ainda que a administração de medicamentos é um processo complexo. São necessários recursos direcionados a líderes da instituição, médicos, enfermeiras e farmacêuticos assim como a pacientes. E preciso desenvolver estratégias que sejam comprovadas, práticas e mensuráveis para ajudar a desenvolver a melhor abordagem para a administração de medicamentos (10).
• Documentação: Anotar nas evoluções e anotações de enfermagem todo e qualquer intercorrência, principalmente relacionadas a medicação, pois será a partir de dados relevantes que se tomam condutas de melhorias, como: implementação da educação continuada treinamentos reciclagem.
• Identificação do paciente com código de barras: Identificar o paciente com pulseira contendo nome, número do prontuário com código de barras é um procedimento pratico e simples que é de grande participação para a minimização dos erros de medicação, e segurança do paciente em todo e quaisquer procedimentos. Mas infelizmente este protocolo está presente apenas em algumas instituições de saúde.
• No processo da administração de medicamentos, a enfermeira desempenha um papel essencial, podendo executar ações que incluem da avaliação clínica e laboratorial diária do paciente ao planejamento do aprazamento da prescrição (estabelecimento dos horários de administração dos medicamentos), no intuito de evitar complicações relacionadas à via de administração, toxicidade dos medicamentos e assim entendido, constata-se que o aprazamento dos medicamentos carece de maior atenção dos enfermeiros, tanto no campo prático quanto no investigativo. (10)
A Joint Commission on Accreditations of Healthcare Organizations (JCAHO), organização não-gorvenamental americana que avalia a qualidade dos serviços de hospitalares dentro e fora dos EUA, recomenda que existam ferramentas para medir e monitorar a performance de uma instituição, propondo, que exista uma analise critica sobre as causas de sua ocorrências e sugere implantação de medidas de qualidade., Influenciados pelos programas de acreditação hospitalar já concedido hospitais brasileiro, muitas instituições vêm padronizando processos e adotando a notificação de eventos adversos como um indicador para o gerenciamento de qualidade em seus serviços garantindo assim a segurança do paciente e profissionais envolvidos no processo de administração de medicamentos. (11)
No processo de administração medicamentos deve-se ter em conta: Se o medicamento contém substâncias sujeitas a controle especiais como, faixa etária a quem se destina a medicação terapêutica, crianças, jovens, a pacientes idosos grupos farmacológicos, descrição da ação, reação e interação das drogas posologia, prescrição medica com aprazamento, diluição e tempo de infusão, è importante que a enfermagem saiba identificar e apontar os fatores de risco para não cometer erro levando em conta os seguintes critérios:
1. Verificar no prontuário presença de alergias (identificação com etiqueta de alergia e descrição da substância a que o paciente refere ser alérgico, que deverá constar na avaliação inicial, capa externa do prontuário, e em todas as folhas da prescrição médica) ou, caso não esteja anotado, certificar-se por segurança com o paciente.
2. Fazer leitura global da prescrição médica, da esquerda para direita: nome do medicamento, dose, via freqüência, horários aprazados.
3. O processo de administração de medicamento deve ser individual, desde o seu início até a realização da administração no paciente.
4. A prescrição médica é indispensável no momento do preparo da medicação! O profissional que administra a medicação deve ter suficiente conhecimento sobre o medicamento á ser administrado (12).
• Não conversar durante o processo de preparação de medicamentos.
• Enquanto prepara o medicamento deve ter sempre à frente a bula do medicamento prescrição médica aprazada pelo o enfermeiro com horário, diluição, tempo de infusão e via.
• Ao preparar a medicação, identificar corretamente a mesma com descrição da medicação contendo dose, horário, via, nome e leito do paciente.
• Não tocar as mãos em pastilhas, drágeas, cápsulas, comprimidas.
• Antes de administrar o medicamento, deve-se esclarecer ao paciente qualquer duvida existente.
• Lembrar a regra dos cinco certos, e conseqüentemente dos três novos cuidados somente após administrar a medicação é que se deve dar baixa, e nunca antes, fazer sempre a anotação no relatório sempre que o medicamento não for administrado indicando qual o motivo.
O enfermeiro deve ter conhecimento do seu papel com relação à assistência de enfermagem e principalmente na segurança do paciente, pois é de sua responsabilidade os atos de erros cometidos pela sua equipe, desde assistência mal prestada até o erro com a administração de medicamentos. Por essa e outras razões, é de completa competência do enfermeiro executar, planejar e coordenar seu ambiente de trabalho, realizando e implementando ações que miniminize os erros. Para que a enfermagem consiga controlar o processo de medicação sob sua responsabilidade, garantindo a segurança do paciente, fazem-se necessários programas de educação continuada e incorporado a tecnologias, nova condutas e avanços no sistema de informação na pratica assistencial. Algumas estratégias são capazes de reduzir os erros de medicação relacionados a pratica da enfermagem, tais como implementação de prescrições informatizadas, dose unitária, uso de códigos de barras e bombas de infusão inteligentes, identificação do paciente contendo nome e registro do prontuário, prescrição médica com aprazamento, contendo horário, via, dose escrita de forma clara, quando por via endovenosa, tempo de infusão e cuidados concernentes a administração e monitorização, conforme a diluição, tempo de infusão, no ato da preparação deve-se estar com a prescrição, à realização da leitura da prescrição juntamente com o profissional, que irá exultá-la dupla checagem durante o manuseio e administração do mesmo (13)

CONCLUSÃO

Como a base da enfermagem é o cuidado, considera-se relevante que seja prestado de forma humanizada com uma visão ampla do processo do cuidado, pois o erro de medicação é uma questão multidisciplinar e as circunstâncias que o envolvem são multifatoriais se limitando apenas a uma categoria profissional.
É importante a reflexão da enfermagem sobre o papel que ele desempenha no local de trabalho, avaliar seus princípios, crenças e educação, além de considerar também os princípios culturais do paciente e da família.
É de grande importância a participação do enfermeiro em todo momento da assistência prestada ao paciente, com a visão de que a administração de medicamentos é um dos fatores mais propícios a ocorrência de erros causando prejuízos aos pacientes que vão desde o não-recebimento do medicamento necessário até lesões e morte. A prática de medicação em uma organização hospitalar pode ser definida como um sistema complexo, com vários processos interligados, interdependentes e constituído por profissionais de diferentes áreas do conhecimento (médicos, equipe da farmácia e de enfermagem) que compartilham de um objetivo comum à prestação da assistência á saúde dos pacientes com qualidade, eficácia e segurança.
O enfermeiro deve assumir que, nas atividades não existem tarefas menos importante, mas menos complexas, e que dentro de uma equipe de trabalho os resultados devem ser seguidos colocando os esforços da equipe a frente de metas individuais.

Assistência de enfermagem na prevenção e cuidados com o pé diabético

Assistência de enfermagem na prevenção e cuidados com o pé diabético

RESUMO:

O propósito deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre as opções terapêuticas para o tratamento do pé diabético e o papel do enfermeiro diante desta complicação crônica. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica sobre o assunto em publicações científicas como periódicos e livros. Entre as modalidades terapêuticas utilizadas para o tratamento do pé diabético identificou-se o desbridamento e a revascularização das lesões, o uso dos fatores de crescimento e da oxigenoterapia; porém a amputação do pé/perna tem se caracterizado como o tratamento mais freqüente, em decorrência do estágio avançado da doença, na maioria dos casos. A partir da indicação do tratamento mais adequado, tendo em vista o atendimento integral das necessidades do diabético, o enfermeiro tem papel fundamental na realização de curativos diários nas lesões dos pés, na avaliação clínica da cicatrização, na assistência durante o período perioperatório, em casos de amputações, como também na assistência emocional aos pacientes e familiares. Palavras-chave: Pé Diabético. Cicatrização de Feridas. Assistência de Enfermagem.

1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS:

O diabetes mellitus (DM) é um dos problemas de saúde mais importantes da atualidade, por ser uma doença com elevada morbidade e mortalidade. É uma doença crônica e se caracteriza por uma variedade de complicações, entre as quais se destaca o pé diabético, considerado um problema grave e com conseqüências muitas vezes devastadoras diante dos resultados das ulcerações, que podem implicar em amputação de dedos, pés ou pernas.1

Estima-se que, em nível global, a prevalência do DM seja em torno de 120 milhões de indivíduos, e que de 4 a 10% destes desenvolvam lesões nos pés.2

Trata-se de uma complicação que ocorre, em média, após 10 anos de evolução dessa doença, tornando-se a causa mais comum de amputações não traumáticas. ³

O pé diabético é uma das mais graves e onerosas complicações do DM e a amputação de uma extremidade inferior ou parte dela é geralmente conseqüência de uma úlcera no pé.4

O pé diabético é o conjunto de alterações ocorridas no pé do portador de DM, decorrentes de neuropatias, micro e macrovasculopatias e aumento da susceptibilidade a infecção, devido às alterações biomecânicas, que levam a deformidades.5

A neuropatia leva a uma insensibilidade, isto é, à perda da sensação protetora e, subseqüentemente, à deformidade do pé, com a possibilidade de desenvolver uma marcha anormal. A neuropatia torna o paciente vulnerável a pequenos traumas, provocados pelo uso de sapatos inadequados ou por lesões da pele ao caminhar descalço, os quais podem precipitar uma úlcera. A doença vascular periférica, associada a pequeno trauma, pode resultar em dor e úlcera puramente isquêmica; entretanto, em pacientes com isquemia e neuropatia os sintomas podem estar ausentes apesar da isquemia severa, e algumas lesões servem de porta de entrada para infecções, o que pode agravar ainda mais a situação do portador de DM.6

O tratamento do pé diabético depende do grau de comprometimento do membro, considerando-se a presença e/ou gravidade de isquemia e/ou infecção. Comprometimento exclusivamente neuropático pode ser tratado com antibióticos e desbridamento. Nos casos de isquemia, a reperfusão é o objetivo. Casos mais graves podem exigir até mesmo a amputação.7

Estudos internacionais apontam que portadores de DM têm 15 vezes mais chances de vir a sofrer uma amputação do membro inferior do que os que não têm a doença.8

A atuação do enfermeiro junto à equipe de saúde é muito importante no sentido de orientar os pacientes diabéticos sobre os cuidados diários com os pés e a prevenção do aparecimento das úlceras. Não obstante, na maioria dos casos, devido à procura tardia por recursos terapêuticos, os pacientes apresentam lesões já em estádio avançado. Ante a relevância da temática tanto para os seus portadores como para os profissionais da saúde, delimitamos como problema norteador do estudo as seguintes questões: Quais as possibilidades terapêuticas mais recentes para o tratamento do pé diabético? Qual o papel do enfermeiro que assiste o paciente submetido ao tratamento do pé diabético diante das inovações em evidência na saúde?

Atualmente existem muitas opções para o tratamento das lesões, tais como curativos com vários tipos de cobertura existentes no mercado, desbridamento de tecidos desvitalizados, revascularização, aplicação local de fatores de crescimento e a amputação de extremidades – esta última, a opção adotada com maior freqüência. Em todos esses tipos de tratamento a atuação dos enfermeiros é muito importante, já que eles estão em constante contato com o paciente, realizando os curativos, acompanhando a evolução clínica das feridas e, principalmente, dando apoio psicológico.9

Diante deste contexto, foram propostos os seguintes objetivos:

- Apresentar uma revisão da literatura sobre as inovações terapêuticas utilizadas nos cuidados com o pé diabético;

- Discutir o papel do enfermeiro no tratamento desta doença

2. MATERIAIS E MÉTODOS:

Para o desenvolvimento deste estudo, optou-se pela Pesquisa Bibliográfica, a qual abrange fontes secundárias, toda bibliografia já tornada pública em relação ao tema de estudo, desde publicações avulsas, boletins, jornais, revistas, livros, pesquisas, monografias, teses, material cartográfico, dentre outros, até mesmo meios de comunicação orais: rádio, gravações em fita magnética e audiovisuais, filmes e televisão.

Sua finalidade é colocar o pesquisador em contato direto com tudo o que foi escrito, dito ou filmado sobre determinado assunto, inclusive conferências seguidas de debates que tenham sido transcritos por alguma forma, quer publicadas ou gravadas.10

3. ANÁLISE DE DADOS E RESULTADOS:

A seguir são apresentadas as categorias originadas a partir da análise do material bibliográfico encontrado sobre “Assistência de enfermagem na prevenção e cuidado do pé diabético”:

3.1 Tipos de tratamento do pé diabético, conforme os artigos e textos levantados no estudo:

- Amputação

-Controle da infecção

-Desbridamento da lesão

-Revascularização periférica

-Medicamentos

-Oxigenoterapia

-Aplicação dos fatores de crescimento

-Derme Humana (Dermagraft)

3.1.1 Amputação do membro inferior:

Sobre a amputação do membro inferior foram encontradas doze referências. 5-8, 10-18

Uma amputação freqüentemente vem precedida de problema neuropático, que de início se manifesta pelo aparecimento de calos e feridas nas plantas dos pés, resultantes do atrito e da pressão excessiva em certas áreas e do modo inadequado de pisar(5). Muitas extremidades evoluem para a amputação devido ao retardo na procura pela assistência médica(11). A úlcera precede 85% das amputações dos membros inferiores entre diabéticos, documentando-se a presença de gangrena em 50% a 70% dos casos e de infecção em 20% a 50%. Destarte, na maioria das amputações há uma combinação de isquemia e infecção.6

Aproximadamente 50% das amputações não traumáticas de extremidades inferiores ocorrem em pessoas com DM, cerca de 10% dos pacientes apresentam ulcerações nos pés e estima-se que 20% das hospitalizações por diabetes ocorrem por lesões nos pés. Estudos internacionais apontam que pessoas com diabetes têm 15 vezes mais chances de vir a sofrer uma amputação do membro inferior do que os que não têm essa doença.17

A amputação é freqüentemente necessária nos casos em que os pacientes apresentem infecção ou gangrena extensa, caracterizando membro não salvável - portanto, candidato à amputação. Esta solução extrema às vezes é o único recurso para salvar a vida desses pacientes, já que a gangrena poderá levá-los a óbito.8, 13

As amputações salvam vidas de pacientes e podem conduzi-los à reabilitação, deambulação e boa

qualidade de vida, mas seus índices de sucesso ainda são inferiores aos da revascularização bem-sucedida.13

Uma amputação não deve ser tão precoce que anule a possibilidade de recuperação de uma extremidade, nem pode ser tardia, pois quando a toxemia já está instalada, aumenta o risco de morte após a cirurgia.14

A chance de ter o membro amputado é maior nos diabéticos tabagistas. A nicotina existente no fumo provoca a vasoconstrição, que diminui o calibre dos vasos, dificultando a circulação do sangue. Os resultados disso podem ser gangrena das extremidades, doenças coronarianas, angina de peito, infarto do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais, que são conseqüências inevitáveis para o fumante e ainda piores para o diabético.11

O controle do nível glicêmico, o tratamento do DM e o comparecimento às consultas de enfermagem são importantes aspectos na prevenção das amputações, portanto a educação em saúde do diabético deve ser parte integrante dos modelos assistenciais, especialmente na área de enfermagem.9

A assistência de enfermagem é muito importante para os pacientes nos períodos pré e pós-operatório da amputação. Sua atuação vai desde o apoio psicológico e controle de glicemia até a realização de curativos. Na manhã da cirurgia, todas as doses subcutâneas de insulina são geralmente suspensas, a menos que o nível de glicose sangüínea esteja elevado – por exemplo, acima de 200mg/dl, caso em que deve ser prescrita uma pequena dose de insulina subcutânea.16

Durante o internamento do paciente é necessário realizar o controle da glicemia, sendo também importante monitorá-la após a cirurgia, pois pode interferir no processo de cicatrização da incisão cirúrgica. Geralmente o curativo da incisão é feito com soro fisiológico morno em jato e o local é ocluído com gazes umedecidas, sendo importante, nesta etapa, estar atento às manifestações do paciente, pois durante este procedimento as queixas de dores são muito intensas.19

Na alta hospitalar é importante reforçar as orientações quanto à dieta, à automonitorização da glicemia capilar e à realização de curativos no domicílio. Cabe ao enfermeiro que recebe o paciente na unidade básica de saúde dar continuidade à assistência, enfocando o apoio psicológico, a orientação e supervisão da monitorização glicêmica de polpa digital e do curativo prescrito.20

Estudo realizado com idosos submetidos a amputação refere que o enfermeiro deve ter uma atuação especial junto a estes e suas famílias, orientando-os no processo de reabilitação e promovendo a sua independência e autonomia na realização das atividades da vida diária.18

A melhor maneira de evitar a amputação é a prevenção. O diabético e seus familiares precisam reconhecer que o pé deve ser visto como “pé de risco para o desenvolvimento de úlceras” e serem devidamente orientados sobre os cuidados de rotina que devem ser adotados em casa.15

Alguns estudos reportam uma redução entre 44% a 85%, apenas com cuidados preventivos, efetivos e apropriados com os pés.18

3.1.2 Controle da infecção

Sobre o tratamento das infecções do pé diabético foram encontradas seis referências. 3, 8, 21, 23

As micoses e infecções do pé são condições agravantes dos transtornos neuropáticos, de isquemia ou de ambos, levando ao descontrole metabólico ou progressão para infecção generalizada.21

A infecção no pé diabético pode ser classificada em sem risco ou leve e com risco de perda do membro. Na primeira a lesão pode ser superficial, sem toxicidade sistêmica e com baixo grau de isquemia, e normalmente é causada por estreptococos e estafilococos sensíveis à oxacilina e à maioria dos betalactâmicos, podendo ser encontrados cocos gram-positivos.

Já no segundo grupo, pela presença de isquemia importante, de linfagite e de maior extensão e profundidade da lesão, predominam cocos grampositivos aeróbicos (estafilococos, estreptococos

e enterococos), além de ser mais freqüente a presença de bacilos gram-negativos aeróbicos, como E. coli e Enterobacter.2

A infecção é a conseqüência do trauma provocado, na maioria das vezes, em um pé insensível. Resguardar o paciente com o repouso e utilizar antibiótico mediante criteriosa prescrição médica são medidas de suma importância para o sucesso do tratamento. A remoção das calosidades e a posterior redistribuição dos pontos de pressão plantar anormal constituem uma abordagem imperiosa para evitar a recorrência das úlceras.23

A hiperglicemia é um sinal precoce da infecção, e a febre, a leucocitose, os calafrios e os sinais de inflamação podem estar ausentes em até 2/3 dos casos, devido à presença concomitante de alterações neuropáticas e/ou vasculares.2

Uma vez identificado o local da ferida infectada nos pés, é recomendada a drenagem da área infectada, podendo envolver a amputação de um ou mais artelhos necróticos ou até mesmo uma amputação do próprio pé, em guilhotina. O tratamento é baseado na redução da pressão tecidual do pé, controle da infecção, correção de isquemias e cuidados com a lesão.2

O tratamento da úlcera infectada tem como pontos centrais o desbridamento do tecido necrótico da ferida, o controle da glicemia, a administração de antibióticos sistêmicos e cuidados locais com a ferida mediante troca diária de curativos, e evitamento da pressão local.7, 22

3.1.3 Desbridamento da lesão:

Sobre o desbridamento da lesão foram encontradas quatro referências. 2,7,23,24

O desbridamento envolve a remoção de tecido necrótico e é um método auxiliar, pois remove tecidos desvitalizados, auxiliando no controle da infecção e estimulando a fase proliferativa da cicatrização. 2,22

O desbridamento pode ser classificado como: mecânico, autolítico, enzimático e cirúrgico. O desbridamento mecânico inclui a fricção com gaze na ferida, irrigação da ferida com jato de soro, hidroterapia e irrigação pulsátil. No desbrimento autolítico utiliza-se o produto para degradação natural do tecido desvitalizado. O desbridamento enzimático degrada o tecido necrótico sem afetar o tecido viável. 24

O desbridamento é contra-indicado em feridas de membros inferiores com perfusão duvidosa, como a úlcera arterial; na presença de escara em pacientes em fase terminal; e em úlceras de pressão no calcanhar com presença de escara seca e estável. 24

Os debridamentos freqüentemente constituem a primeira providência cirúrgica a ser tomada em relação a um pé diabético, podendo ser feito sem anestesia, com anestesia local, locorregional ou bloqueio peridural, dependendo da sensibilidade do diabético e da extensão e localização da ferida. 7

Na úlcera malperfurante plantar, deve-se desbridar a lesão, retirar o máximo possível das bordas da calosidade da úlcera e, a seguir, aliviar o ponto de pressão plantar que originou o calo e a úlcera, ou encaminhar ao podólogo para emoção dos calos. 24

3.1.4 Revascularização periférica:

Outra opção terapêutica é a revascularização, citada em três referências.7,12,14

A revascularização é imprescindível na presença de isquemia, devendo ser realizada com critérios táticos e técnicos. 7

A revascularização periférica é o método terapêutico mais efetivo para o tratamento da isquemia crítica, embora não interfira na evolução natural da doença aterosclerótica. 12

A isquemia crítica está pautada em um dos seguintes critérios: dor persistente em repouso requerendo analgesia regular por mais de duas semanas, ou a ulceração ou gangrena do pé ou dos dedos, ambos associados à pressão sistólica do tornozelo menor 50mmHg ou à pressão sistólica do pododáctilo, geralmente o hálux, menor 30mmHg. Na presença de infecção, deve ser tratada imediatamente antes da revascularização. Esta técnica chega a atingir 70% de salvamento dos membros dos pacientes. O cirurgião dispõe das seguintes técnicas básicas: endarterectomia, enxerto venoso em ponte e dilatação transfemural. A endarterectomia é mais freqüente na artéria femural profunda. 14

3.1.5 Medicamentos:

O tratamento com medicamentos via oral foi citado em quatro referências. 7,8,13,19

A neuropatia diabética geralmente é tratada com medicamentos, incluindo complexos vitamínicos B; mas estes parecem insuficientes no combate à dor, por isso o uso se associa a outros medicamentos, como clorpromazina ou preparados com triptofano. 7,13

Não obstante, a terapêutica medicamentosa tenderá ao insucesso se os cuidados diários não forem observados. Somente a educação em diabetes pode conduzir a um comportamento positivo para a prática do autocontrole, por melhorar a adesão ao tratamento e ao controle glicêmico. 8,19

3.1.6 Oxigenoterapia hiperbárica ( OHB):

Há também outro tipo de tratamento, a oxigenoterapia hiperbárica (OHB), que consiste na inalação de oxigênio, citada em duas referências. 22, 26

A OHB é a administração de oxigênio inalatório a 100% com uma pressão maior que a do nível do mar. Pode ser realizado em câmaras que só comportam um paciente, denominadas monopacientes, ou nas multipacientes, que comportam vários pacientes. É indicado somente para alguns pacientes, como aqueles que apresentam as lesões de grau III, , em que os tecidos profundos estão envolvidos e há grandes infecções, como osteomielite ou malperfurante plantar. ambém pode ser efetiva no tratamento de lesões de grau IV, situação em que há gangrena de algumas porções de dedos do pé e antepé. Nas lesões de grau V, o comprometimento é tão extenso que não haverá procedimento indicado que não seja a amputação.26

A terapia com oxigênio hiperbárico não deve constituir-se em uma abordagem de primeira linha, considerando-se inclusive os riscos referentes às questões respiratórias, porém a oxigenoterapia em câmara hiperbárica tem demonstrado eficácia no tratamento, pois favorece a cicatrização das úlceras, através de uma maior replicação de fibroblastos, síntese de colágeno e neovascularização no tecido isquêmico e pelo aumento da atividade bactericida dos leucócitos.26

3.1.7 Derme humana ( Dermagraft):

A outra opção terapêutica para úlceras neuropáticas é o uso da derme humana (Dermagraft), encontrada em uma referência.1

A derme humana é confeccionada através de bioengenharia, visando à reposição da pele destruída. O produto é obtido através da cultura tridimensional in vitro de fibroblastos da pele do prepúcio de recém-nascidos. Para conservar suas propriedades é mantido a 70º graus negativos e, antes de ser usado, deve ser descongelado e lavado três vezes com solução fisiológica estéril. Não deve ser usado caso haja infecção.1

Esses procedimentos são realizados por enfermeiros, que devem ter um cuidado rigoroso no manuseio do produto e em sua utilização na lesão. Eles podem ser realizados desde que não haja sinais de infecção, sendo ainda necessário avaliar diariamente a lesão.

4. CONCLUSÃO

A revisão bibliográfica empreendida nos permitiu sintetizar que os tratamentos citados são de longa duração, situação que muitas vezes requer paciência e cuidados diários com as lesões dos pés de portadores de DM. Muitas vezes os tratamentos descritos, tais como a aplicação de fator de crescimento nas lesões, ainda não estão inseridos nos protocolos de tratamento de feridas em nosso meio. A oxigenoterapia também é um procedimento raro nas instituições hospitalares do país, devido ao alto preço da aquisição e manutenção do equipamento, sendo por isso realizado em apenas algumas clínicas especializadas. O tratamento mais freqüentemente adotado para os casos de lesões infectadas em pé diabético ainda é a amputação, pelo fato de a maioria dos casos já apresentar sinais de necrose em um dos dedos ou em áreas mais extensas.

A melhor maneira de evitar as complicações é, realmente, a prevenção, cabendo aos profissionais de enfermagem a importante função de cuidar, acompanhar Também constatamos a escassez de publicações de artigos que abordem a assistência de enfermagem no tratamento do pé diabético com lesões nos graus IV e V. Acreditamos que isto aconteça em decorrência do número limitado de profissionais no país que se dedicam a esta área, denotando assim a premência de uma política que priorize a assistência na prevenção e no tratamento do pé diabético, possibilitando assim a ampliação de conhecimentos e a melhoria da qualidade dos serviços, mediante a atuação qualificada de seus profissionais.

periodicamente e diuturnamente orientar os pacientes portadores de DM, seus familiares e a comunidade em geral, sobre a importância dos cuidados com os pés, a alimentação adequada, práticas regulares de exercícios físicos e a necessidade de um bom controle glicêmico, para o alcance de uma vida mais saudável

VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA: O PAPEL DA ASSISTÊNCIA EM ENFERMAGEM

Ventilação Mecanica não Invasiva


VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA: O PAPEL DA ASSISTÊNCIA EM ENFERMAGEM




Resumo: O seguinte artigo trata-se de um novo método em assistência ventilatória, as técnicas não invasivas, que tem sido considerada uma alternativa atrativa à ventilação mecânica convencional no tratamento em pacientes com insuficiência respiratória aguda. A sofisticação dos equipamentos e máscaras tornou os benefícios do método indiscutível. E o enfermeiro é considerado um profissional fundamental e tem ao seu alcance uma gama de estratégias e técnicas que contribuem não somente para o aumento da eficácia da ventilação não invasiva, como também para a redução dos fatores de intolerância a esta terapêutica. Para tal foi necessário realizar uma breve análise do tema, tomando como base artigos e uma literatura selecionada.
Palavras-chave: Ventilação não invasiva, assistência de enfermagem, máscaras.

Resúmen: El siguiente artículo presenta un nuevo método de soporte ventilatorio, las técnicas no invasivas, que ha sido considerada como una alternativa atractiva a la ventilación mecánica convencional en el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. La sofisticación de los equipos y las máscaras se convirtió en el indiscutible los beneficios del método . Y el enfermero se considera fundamental profesional y tiene a su disposición una amplia gama de estrategias y técnicas que contribuyan no sólo a aumentar la eficacia de la ventilación no invasiva, sino también para reducir los factores de la intolerancia a esta terapia. A esto se llevar a cabo un breve análisis del tema, sobre la base de artículos y una bibliografía seleccionada.
Palabras clave: ventilación no invasiva, cuidados de enfermería, máscaras.

INTRODUÇÃO

Novos avanços nos métodos de assistência ventilatória vêm sendo desenvolvidos, como, por exemplo, as técnicas não invasivas que vêm ampliando as opções terapêuticas em pacientes com insuficiência respiratória aguda. (GONÇALVES e PINTO, 2008).
Para o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2007), a ventilação não invasiva, é um método onde não há o emprego de qualquer gênero de prótese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal, ou cânula de traqueostomia), reduzindo as complicações associadas à ventilação mecânica invasiva e a permanência dos clientes em unidades de terapia intensiva.
Dessa forma, o objetivo do seguinte artigo é abordar o tratamento dos pacientes sob a ventilação mecânica não invasiva, bem como o papel da assistência de enfermagem, tomando como base artigos e uma literatura selecionada.

METODOLOGIA

O presente artigo trata-se de uma revisão literária, com a obtenção de informações pertinentes ao uso suporte da ventilação mecânica não invasiva. Para a sua execução foi feito um levantamento no período de 15 a 25 de agosto de 2009 de artigos publicados nas mais diversas revistas nacionais e internacionais associadas à Informática em Saúde contidas em bases de dados do SCIELO, da Assistência Ventilatória em UTI, baseado no III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica/2007, HCE – Serviço de Medicina Física e Reabilitação e dissertação.

REFERENCIAL TEÓRICO

A ventilação mecânica não invasiva é uma importante modalidade terapêutica que possui os seguintes objetivos: manutenção das trocas gasosas pulmonares, redução do trabalho respiratório, manutenção dos volumes pulmonares e a redução da dispnéia. O uso do procedimento através da pressão positiva é executado na ausência da via aérea artificial e com o emprego de máscaras faciais ou nasais, têm recebido cada vez mais importância na literatura e na aplicação clínica (GOMBOSKI, 2005).
As indicações são as seguintes: insuficiência respiratória aguda (IRA) e crônica (IRC); edema agudo de pulmão; doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); doença neuromuscular; doenças deformantes do tórax; pós-operatórios de cirurgias tóraco-abdominais; insuficiência respiratória pós-extubação e no desmame; apnéia do sono obstrutiva; pneumonias; hipoventilação pulmonar; e ventilação domiciliar em pacientes crônicos (GOMBOSKI, 2005, FERREIRA e SANTOS, 2008 e GONÇALVES e PINTO, 2008).
O método possui algumas contra-indicações que devem ser observadas, como instabilidade hemodinâmica ou pós-parada cardiorrespiratória, angina instável, hipoxemia, fadiga muscular respiratória, vômitos, agitação psicomotora e síndrome do pânico, instabilidade neurológica com perda do reflexo protetor, redução do nível de consciência, inabilidade de deglutir ou eliminar secreções, toalete brônquica ineficaz, trauma e queimadura de face, má adaptação a máscara, cirurgia de laringe, hemoptise, pneumotórax não-drenado e obstrução fixa de via aérea superior (GOMBOSKI, 2005 e III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).
Gonçalves e Pinto (2008), dizem que para o emprego da ventilação não invasiva são usados vários tipos de máscaras como a máscara nasal, a máscara facial ou oronasal, a máscara total, o “helmet” ou capacete.
Gonçalves e Pinto (2008) relatam que a máscara nasal é a mais confortável, dando a possibilidade ao paciente a expectoração; no entanto, depende de uma maior colaboração do mesmo que deverá manter a boca fechada para evitar escape de ar e a obtenção da ventilação desejada.
Os autores dizem que a máscara oronasal, também conhecida como facial, é usada em pacientes com insuficiência respiratória aguda, permitindo maior volume corrente e uma rápida correção das trocas gasosas. A máscara facial total tem a vantagem de reduzir o escapamento e além de possibilitar a utilização de maiores pressões inspiratórias. E os capacetes não entram em contato com a face do paciente, evitando a lesão de pele, uma das complicações da ventilação não invasiva.
Tal como afirmam Ferreira e Santos (2008), para a ventilação não invasiva, qualquer ventilador mecânico e modo ventilatório podem ser usados desde que o funcionamento não seja prejudicado pela presença de vazamento. Os ventiladores apropriados para tal tipo de procedimento são caracterizados pela presença de um único circuito, através do ocorrem tanto a inspiração como a expiração. A presença de um orifício situado na porção distal desse circuito para minimizar a reinalação de CO2 durante a inspiração, fazendo com que haja um escape contínuo de ar pelo circuito, com a eliminação de CO2 exalado pelo paciente durante a sua expiração. Por essa razão, os ventiladores apropriados para a ventilação não invasiva foram criados para funcionar na presença de vazamento.
CPAP
Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas é uma forma de ventilador utilizado com freqüência, possibilitando um fluxo contínuo nas vias aéreas, e a pressão positiva será mantida ao final da expiração em todo o ciclo respiratório (FERREIRA e SANTOS, 2008).
PAV
Ventilação assistida proporcional, PAV, é um tipo de suporte ventilatório espontâneo, que funciona de forma sincronizada, de apoio parcial, em que as pressões são geradas pelo ventilador em proporção ao esforço muscular do paciente. Dessa maneira o esforço muscular respiratório do paciente será amplificado sem a necessidade de um ajuste fixo da pressão, fluxo ou volume (FERREIRA e SANTOS, 2008).
Com base a Gomboski (2005) e Ferreira e Santos (2008), existem algumas vantagens na utilização desse método: conforto aos pacientes, evita a intubação traqueal; fácil aplicação e remoção permitindo o uso intermitente; propicia a possibilidade de falar e alimentar oralmente preserva a tosse, a umidificação e o aquecimento do ar inalado. Sua utilização impede as complicações decorrentes do uso da ventilação invasiva através da intubação endotraqueal como lesões ao nível da traquéia e cordas vocais, pneumonia, necessidade de sedação e parada cardíaca.
Além disso, as autoras complementam que a ventilação não invasiva facilita o processo do desmame em clientes que são dependentes da ventilação mecânica invasiva. É efetivo para a redução da necessidade do uso de uma via aérea artificial e o tempo de internação em unidades intensivas.
Entretanto, o procedimento possui algumas desvantagens associadas à necessidade de cooperação dos clientes, fraqueza do músculo orofacial, distensão abdominal e risco de broncoaspiração, reinalação de gás carbônico, redução da capacidade de aspiração das vias aéreas, necessidade de monitoração e vigilância intensiva respiratória (BLANCAS e CATENA, 2004).
Ferreira e Santos (2008), dizem que para a execução efetiva do método, os procedimentos são os seguintes:
- O paciente deverá sentar em um ângulo superior a 30º em relação ao plano horizontal;
- Escolher o tipo de máscara confortável ao paciente e sua fixação;
- Explicar ao paciente a técnica e as vantagens;
- Selecionar o ventilador ideal, colocar a fixação e a interface; evitar tensão excessiva da fixação; encorajar o paciente a tolerar a máscara;
- Observar o nível do ajuste da máscara;
- Efetuar a conexão da interface no circuito do ventilador;
- Aumentar aos poucos com a pressão inspiratória ou volume conforme a tolerância do paciente para obter alívio da dispnéia;
- Instituir oxigênio suplementar, se necessário, para obter saturação periférica de oxigênio maior que 90%;
- Certificar se não há escape; reajustar a fixação, se necessário;
- Adicionar umidificação;
- Conferir os alarmes.
- Orientar o paciente a checar e realizar os ajustes necessários;
- Reavaliação constante na primeira hora.
Gomboski (2005) afirma que é indispensável a monitoração da saturação do oxigênio (SaO2) e a adição do oxigênio para manutenção dos níveis de saturação entre 85-90%, por, pelo menos, 24 horas consecutivas. O sucesso do tratamento e a recuperação do paciente são os fatores mais imprescindíveis que determinarão o momento ideal para a retirada da terapia com segurança.
Como intervenções de enfermagem o Protocolo do Paciente com Ventilação Mecânica não invasiva (2005), diz que antes de realizar o procedimento deverá ter os seguintes cuidados:
- Promoção da correta nutrição e hidratação do paciente durante o uso prolongado com a ventilação não invasiva;
- Explicar ao paciente os cuidados para favorecer sua melhor adaptação ao respirador;
- Proporcionar o maior bem estar e conforto possível do paciente;
- Facilitar a informação e apoio aos familiares;
- Preparar o paciente de acordo as indicações do procedimento;
- Inspecionar a via aérea para descartar obstáculos;
- Preparar o material necessário conforme o procedimento;
- Atentar para as lesões na pele, pelo uso da máscara facial;
- Acompanhamento do padrão respiratório e da oximetria de pulso;
O Protocolo do Paciente com Ventilação Mecânica não Invasiva (2005) ainda complementa que durante a realização do procedimento alguns aspectos são fundamentais para o êxito do tratamento:
A. Segurança:
- Estabelecer uma vigilância contínua do paciente;
- Avaliar o estado de consciência e orientação;
- Avaliar o estado psicológico;
- Controlar os sinais vitais, monitoria da oximetria e função respiratória.
B. Higiene:
- Proporcionar uma adequada higiene do paciente, com banho diário e pele hidratada;
- Observar a integridade da pele e mucosas;
- Mudar os pontos de apoio da máscara para evitar a pressão cutânea contínua;
- Ministrar uma dieta adequada segundo a prescrição médica.
- Trocar os filtros a cada 24h;
- Manter a higiene adequada do sistema;
- Manutenção do material.
- Verificar o procedimento de desinfecção e esterilização do equipamento utilizado.
C. Registros
Data e horário do procedimento, modelo e tamanho da máscara utilizada; cuidados de enfermagem e intervenções e evolução de enfermagem.-
Na concepção de Ferreira e Santos (2008), Blancas e Catena (2004), Gonçalves e Pinto (2008) são algumas complicações do uso da ventilação não invasiva: fugas e deslocamento da máscara, asfixia pela perda do fluxo ou desconexão do circuito, necrose facial, distensão abdominal (aerofagia), aspiração do conteúdo gástrico, hipoxemia transitória, ressecamento nasal, oral e de conjuntiva e retenção de secreções.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A presente revisão de literatura teve o objetivo de mostrar que a ventilação mecânica não invasiva como um marco no avanço ao longo dos tempos no tratamento nas mais variadas enfermidades que implicam a falência ventilatória e uma suma importância para evolução das patologias respiratórias proporcionando ao cliente a qualidade de vida.
Contudo o sucesso da terapia de insuficiência respiratória depende de uma equipe treinada e experiente. O enfermeiro é considerado um profissional fundamental e tem ao seu alcance uma gama de estratégias e técnicas que contribuem não somente para o aumento da eficácia da ventilação não invasiva, como também para a redução dos fatores de intolerância a esta terapêutica

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS ARRITMIAS CARDÍACAS

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS ARRITMIAS CARDÍACAS

1-INTRODUÇÃO

No sistema de condução do coração algumas células cardíacas têm a função de gerar estímulos elétricos automaticamente. Elas compõem o sistema especifico de condução do coração. Esse sistema é formado no nódulo sinoatrial, feixes internodais, nódulo atrioventricular, feixe de his, seus ramos e fibras de purkinje. No coração normal, o nódulo sinusal, com sua freqüência mais rápida, coordena o impulso cardíaco.

Os demais marca-passos potenciais do coração são inibidos pelo estimulo gerado pelo nódulo sinoatrial. O estimulo criado é guiado numa seqüência fisiológica para que o coração seja ativado. Depois do impulso inicial no nódulo sinusal (Onda P), este se espalha simultaneamente através das células do miocárdio atrial e dos feixes internodais, ocorrendo à ativação atrial, alcançando também a junção atrioventricular. No nódulo atrioventricular a condução é mais lenta. Este retardo é funcionalmente importante porque permite a contração atrial completa, que impulsiona 20% a mais de sangue aos ventrículos antes das contrações ventriculares. Depois do retardo na junção atrioventricular, o estímulo percorre velozmente o sistema de His-Purkinje quetransmitem o impulso elétrico para as células miocárdicas produzindo contração simultânea dos ventrículos (Complexo QRS). Há uma pausa após o complexo QRS aparecendo a seguir a onda T, ela representa a repolarização dos ventrículos que podem ser novamente estimulados (PIRES & STARLING, 2002).
Arritmias cardíacas são desordens na freqüência e/ou ritmo regular devido à alteração na condução elétrica ou na automaticidade do coração. Algumas arritmias podem ser benignas e assintomáticas, enquanto outras impõem risco de vida. As arritmias podem ser detectadas por alterações no pulso, anormalidades na ausculta da freqüência cardíaca ou anormalidades no ECG. A monitorização cardíaca continua é indicada para arritmias que podem levar ao risco de vida potencial (NETTINA, 2007).
A aplicação de choques elétricos no coração através da parede torácica pelo uso de um desfibrilador externo pode ser de modo sincronizado diretamente nas ondas R do paciente (cardioversão) ou podem ser dados como contrachoques aleatórios ou não-sincronizados (desfibrilação). São em geral, usados para converter ritmos sintomáticos, atriais ou ventriculares rápidos em ritmos sinusais ( SMELTZER & BARE, 2005).

2- METODOLOGIA

O método utilizado foi uma revisão literária, no período de 01 a 14 de outubro de 2009, com levantamento de toda a bibliografia publicada e relacionada ao tema. Foi realizado o levantamento de informações por meio de busca em artigos científicos disponíveis nas bases de dados: SCIELO (Revista Latino-Americana de Enfermagem), LILACS (Literatura Latino Americana de Ciências da Saúde), utilizando os descritores de assunto: arritmias cardíacas, Infarto do miocárdio, cuidados de enfermagem, cardioversão e desfibrilação. Foram selecionados e analisados 4 artigos, cujo critério para seleção foi que abordassem a temática proposta. Em seguida, iniciou-se a discussão entre os autores. Também foram realizadas consultas literárias em livros especializados.

3- REVISÃO DE LITERATURA

Segundo Silva (2003), as arritmias são classificadas pelo prognostico como: pequenas arritmias, grandes arritmias e arritmias letais. Dentre as pequenas arritmias estão: a bradicardia sinusal - que geralmente é assintomática, quando acentuada pode causar tonturas e síncope, é representada por uma freqüência cardíaca abaixo de 60 bpm e ritmo regular; taquicardia sinusal - caracterizada por palpitações associada às causas desencadeantes, como temperatura corporal elevada, estimulação do coração pelos nervos simpáticos e condições tóxicas do coração de inicio e termino não abruptos, possui freqüência cardíaca acima de 100 bpm e ritmo regular).
Entre as grandes arritmias citadas por Silva (2003) estão: o flutter atrial - causado pelo movimento circular nos átrios, onde o sinal elétrico trafega como uma grande onda única, em uma só direção, repetitivamente, pela massa muscular atrial, a freqüência cardíaca é de 250 a 350 bpm e apresenta mais de uma onda P para cada QRS; a fibrilação atrial - os átrios despolarizam-se 400 a 700 vezes/minuto disparando impulsos elétricos de forma rápida e desordenada fazendo com que o músculo atrial acabe tremendo e não contraia de forma efetiva e como conseqüência ocorre à formação de trombos atriais ou embolias sistêmicas e pulmonares, possui freqüência de150 a 200 bpm; bloqueio atrioventricular - que é a dificuldade ou a impossibilidade de condução dos estímulos dos átrios para os ventrículos, registrando-se assim uma pausa maior que a normal antes da estimulação ventricular, eles podem ser de 1º, 2º ou de 3º graus. O Bloqueio AV 1º Grau é caracterizado por um atraso prolongado na condução do Nó AV ou Feixe de His seu intervalo PR está prolongado e todo complexo QRS é precedido por uma onda P. O Bloqueio AV de 2º Grau está presente quando são necessários 2 ou mais impulsos auriculares para estimular a resposta ventricular (QRS), aparecem no traçado eletrocardiográfico com duas ou mais ondas P antes de cada QRS. São de 2 Tipos BAV 2º grau - Mobitz Tipo I (Wenckebach) e BAV 2º grau – Mobitz Tipo II – mais grave. No primeiro o bloqueio ocorre dentro do Nó AV e cada impulso atrial enfrenta um atraso cada vez maior no Nó AV até que um impulso falha a condução, há um prolongamento progressivo do intervalo PR até que uma onda P falha a condução através do Nó AV e não é seguida por um complexo QRS. No segundo o bloqueio ocorre abaixo do Nó AV e no Feixe de His, está associado, muitas vezes, a doença cardíaca grave e pode evoluir para um BAV de 3º grau, não ocorre prolongamento do intervalo PR, no ECG há dois ou mais batimentos normais com intervalo PR normal e então uma onda P que não é seguida por um complexo QRS. O bloqueio AV de 3º Grau caracteriza-se por nenhum dos impulsos auriculares estimularem o nódulo AV, osventrículos precisam ser estimulados independentemente e sua freqüência atrial é diferente da freqüência atrial onde ondas P e QRS são totalmente dissociadas.
Por fim Silva (2003) refere-se às arritmias letais que são: a fibrilação ventricular – onde a atividade contrátil cessa e o coração apenas tremula, o débito cardíaco é zero, não há pulso, nem batimento cardíaco, o que leva a uma parada cardíaca, no ECG tem um ritmo irregular, sem ondas P, QRS ou T e a freqüência de fibrilação é de 250 - 600 bpm; a assistolia – que é a ausência de atividade elétrica cardíaca e também um ritmo de parada cardiorrespiratória e a taquicardia ventricular sem pulso – que é a ocorrência de 3 ou mais batimentos de origem ventricular com freqüência acima de 100 bpm e geralmente está associada a cardiopatias graves, a sua repercussão irá depender da disfunção miocárdica pré existente e da freqüência ventricular, pode levar a Fibrilação Ventricular, a freqüência cardíaca ao redor de 160 bpm e o ritmo regular ou discretamente irregular.
De acordo com Nettina (2007), pacientes com quadro de infarto do miocárdio podem desencadear a ocorrência de várias arritmias cardíacas como bradicardia sinusal, flutter atrial, fibrilação atrial, taquicardia ventricular e os bloqueios atrioventriculares. Considerando que, o IM – uma síndrome clínica resultante da necrose isquêmica do músculo cardíaco, conseqüente à obstrução ao fluxo sanguíneo coronário - pode ser silencioso, ou seja, não manifestar sintomas, é necessário a identificação imediata de sua existência para que tais arritmias sejam se possível prevenida.
Segundo Swearingen e Keen (2005), o início do processo do infarto do miocárdio pode ser repentino ou progressivo, sendo que os sintomas geralmente relatados pelo paciente são: dor ou forte pressão no peito, dor no peito refletindo nos ombros, braço esquerdo, pescoço e maxilar, dor abdominal, suor, palidez, falta de ar, perda temporária da consciência, sensação de morte iminente, náuseas e vômitos.
Para Araújo e Marques (2007), o diagnóstico do IM pode ser feito pelo ECG e as alterações encontradas são a inversão da onda T, o supra ou infra desnivelamento de segmento ST e o desenvolvimento de uma onda Q anormal.
De acordo com Moretti (2005), a morte súbita decorrente de arritmias malignas, fibrilação ventricular, taquicardia ventricular sem pulso e assistolia, é importante causa de morbimortalidade, mesmo em ambiente hospitalar. Manter uma equipe treinada e preparada para essas situações, melhora a taxa de sucesso nas tentativas de reversão da morte súbita. Outros fatores também contribuem para o sucesso: etiologia e mecanismo da parada cardiorrespiratória, local de ocorrência do evento, presença de testemunhas e intervalo de tempo para início das manobras de ressuscitação cardiopulmonar. Porém, a de maior impacto na evolução e tratamento dos pacientes continua sendo a desfibrilação precoce e a cardioversão.
Nettina (2007) descreve que a desfibrilação pode ser definida como o uso terapêutico do choque elétrico de corrente contínua, com grande amplitude e curta duração, aplicadas no tórax ou diretamente sobre o miocárdio. Durante uma atividade elétrica cardíaca irregular, a desfibrilação despolariza todas as células cardíacas, permitindo o reinício do ciclo cardíaco normal, de forma organizada em todo o miocárdio. Há vários tipos de desfibriladores, como os desfibriladores de corrente contínua, os desfibriladores portáteis, o desfibrilador automático implantável (DAI) e o desfibrilador externo automatizado (DEA), o qual pode ser usado dentro da instituição ou na comunidade para aplicar choque elétrico ao coração antes que profissionais treinados cheguem com desfibrilador manual. A desfibrilação está indicada nos casos de: fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso.
Sobre a cardioversão elétrica, Nettina 2007ainda afirma que, é uma descarga elétrica de corrente contínua, sincronizada na onda R do traçado eletrocardiográfico de modo a não coincidir coma a onda T durante o ciclo cardíaco. É indicada nos casos de fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia atrial e taquicardia ventricular.
Smeltzer & Bare (2005), referem-se que, ao desfibrilador-cardioversor implantável (CDI) como uma das propostas de tratamento de algumas arritmias. Consiste em um gerador, com pelo menos uma derivação que possa sentir a atividade elétrica anormal e liberar um impulso elétrico. Juntamente com o CDI é administrado um medicamento antiarrítmico para minimizar a ocorrência de taquidisritmia e diminuir a freqüência da descarga.
Para Vasconcelos et al (2003), a cardioversão também pode ser química, onde, fármacos antiarrítmicos são utilizados no tratamento profilático das arritmias. Ela está indicada na prevenção de taquicardia sinusal; na da ocorrência de taquicardias supraventriculares, como a fibrilação atrial; na redução da resposta ventricular em portadores de fibrilação atrial permanente, quando os aumentos transitórios da freqüência cardíaca ocasionam terapias inapropriadas e na redução do número de recorrências de taquicardia ventricular, tendo como meta evitar terapias freqüentes pelo sistema que, por sua vez, podem implicar em má qualidade de vida e desgaste prematuro da bateria do aparelho.
Serrano (2009) descreve que, dentre as drogas antiarrítmicas comumente utilizadas na cardioversão química estão: propafenona, β-bloqueadores ou antagonistas dos canais de cálcio, sotalol, amiodarona e quinidina.
Conforme descrevem Swearingen & Keen (2005), um dos mais importantes aspectos do cuidado com o paciente com uma arritmia ou IM é realizar uma avaliação sistemática através uma historia detalhada, investigando prévias de débito cardíaco diminuído, como síncope, tonteira, vertigem, fadiga, desconforto torácico, palpitações, dispnéia e sudorese, uma vez que, cada sintoma deve ser avaliado em relação ao momento, duração, intensidade e fatores precipitantes e aliviadores. Uma escala de dor pode ser usada com o paciente, qualificando o desconforto de 0 a 10.
Smeltzer & Bare (2005), afirmam que, são importantes que sejam identificadas condições coexistentes que podem ser uma possível causa da arritmia, como: cardiopatias, doença obstrutiva crônica e também uso de medicamentos como a digoxina. Deve ser realizado um exame psicossocial para reconhecer os possíveis efeitos da arritmia e estabelecer se a ansiedade é um fator contribuinte significativo, bem como um exame físico para confirmar dados obtidos a partir da história e observar os sinais de débito cardíaco diminuído e nível de consciência.
Para Swearingen & Keen (2005), devem-se monitorizar e anotar os sinais vitais do paciente continuamente, principalmente o ritmo cardíaco, documentar arritmias com tiras de eletrocardiograma de 12 derivações para rastrear a arritmia, administrar agentes antiarrítmicos como prescrito, anotar a resposta do paciente à terapia, fornecer oxigênio como prescrito, monitorizar os pulsos periféricos, a cor e a temperatura das extremidades a cada hora, manter um ambiente tranqüilo e administrar medicamentos contra a dor, limitar o paciente ao repouso no leito. Se as arritmias puserem a vida em risco, devem-se iniciar os protocolos imediatos da unidade ou ordens para tratamento (desfibrilação e cardioversão), assim como algoritmos de RCP e ACLS, quando necessários.
Sobre a educação do paciente e seus familiares, Nettina (2007), ressalva que, é necessário explicar a eles sobre os procedimentos, inclusive os cirúrgicos, quando indicados e a necessidade de avaliações freqüentes, bem como, discutir os horários de visita e a necessidade de permitir que o paciente repouse. Também é importante fornecer apoio emocional para ajudá-los no enfrentamento da condição em que se encontram. Informá-los sobre a disponibilidade de grupos de apoio e aconselhamento e enfatizar a importância de levar uma vida normal e produtiva, mesmo que o paciente possa temer uma nova experiência ou arritmias que põem a vida em risco.

4- CONCLUSÃO

Mussi (2004) considera que, o papel do enfermeiro baseia-se na provisão, promoção, manutenção e restauração da saúde do paciente. Tal conceito é estabelecido desde o princípio da profissão, além disso, na prática hospitalar, pode-se perceber que essa assistência é algo aguardado pelo paciente no processo de tratamento e, ao mesmo tempo, preocupação e meta da enfermagem. Assim o enfermeiro coloca-se em uma posição estratégica, sendo de vital importância na percepção do contexto geral da assistência ao paciente com arritmia cardíaca, através de um olhar holístico, ele é capaz de ser altamente minucioso, elevando em muito a qualidade do serviço prestado.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM SUSPEITA DE INFARTO

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM SUSPEITA DE INFARTO


RESUMO

Este artigo tem como objetivo analisar a importância da assistência imediata ao paciente com suspeita de infarto. Para realização deste estudo foi feito uma de pesquisa bibliográfica em sites, livros e manuais onde foram identificados os aspectos anatômicos do músculo cardíaco, manifestações clinicas, terapia medicamentosa e os cuidados de enfermagem utilizados nesta patologia. Desta forma espera-se com esse artigo sensibilizar os profissionais de enfermagem de forma a favorecer um atendimento preciso e tratamento adequado aos pacientes vitimas de IAM, por meio do manejo clínico apresentado neste estudo.
Palavras chaves: coração, paciente, infarto, enfermagem.


1. INTRODUÇÂO
A principal causa de mortalidade e morbidade no Brasil e no mundo conforme o Ministério da Saúde são as doenças cardiovasculares tendo uma estimativa, para 2020 valores entre 35 e 40 milhões de óbitos. Dados da Organização Mundial de Saúde no ano de 2002 no mundo, do total de 16,7 milhões de óbitos, 7,2 milhões ocorreram por doença arterial coronariana. No Brasil, em 2005, houve 196.474 internações e 84.945 óbitos registrados no Sistema de Informação de Mortalidade por doença arterial coronariana – DAC. Em 2008, o sistema de informações registrou 518 internações por infarto agudo do miocárdio no Rio Grande do Sul (BRASIL, 2008).
Segundo Feitosa (2004) o IAM é considerado a causa líder de mortalidade no Mundo Ocidental, pela alta prevalência e pela mortalidade pré-hospitalar. Baseando-se em Luca e Gun (2008) a Mortalidade por infarto agudo do miocárdio está aumentada em seis vezes entre os 75 e os 84 anos e 15 vezes após os 85 anos, comparativamente àqueles com 55 a 64 anos. Assim, as mulheres apresentam as manifestações clínicas (angina, infarto do miocárdio) em média 10 a 15 anos mais tardiamente que os homens. A menopausa precoce, em especial a induzida cirurgicamente, relaciona se a esses efeitos de forma pronunciada, especula-se se esse fato se deve à proteção estrogênica que está presente em mulheres até a idade da menopausa ou se ela é decorrente de um efeito pró-aterogênico dos hormônios sexuais masculinos. A maior incidência do infarto agudo do miocárdio (IAM) acontece entre homens, porém a letalidade hospitalar do IAM é maior entre as mulheres (PASSOS et al, 1998).
Este artigo tem como objetivo analisar a importância de uma assistência imediata ao paciente infartado, já que quanto mais rápido uso da terapia com trombolíticos melhor será o andamento na redução na mortalidade de pacientes com suspeita de IAM. Este estudo partiu de pesquisa bibliográfica em livros didáticos e sites científicos onde foram selecionados após leitura analítica.
2. REFERÊNCIAL TEÓRICO
2.1. Anatomofisiologia cardíaca
O coração é uma víscera muscular oca, quesegundo Smeltzer e Bare (2005) está localizado no meio do tórax (mediastino) e repousa sobre o diafragma, o bombeamento do sangue acontece pela contração e relaxamento rítmicos de sua parede muscular: contração do músculo (sístole), relaxamento do músculo (diástole). O coração pesa 300 gramas de acordo com Smeltzer e Bare (2006) e que, durante a contração os compartimentos do coração tornam-se menores à medida que o sangue é ejetado visto que no relaxamento as câmaras cardíacas enchem-se com sangue na preparação para ejeção subseqüente.
Tortora e Grabowski (2002, p 632) afirmam que, o miocárdio é estriado, composto por três músculos cardíacos: atrial, ventricular e as fibras musculares especializadas excitatórias e condutórias. Como ilustra a fala a seguir:
''o coração direito, bombeia sangue para os pulmões, e o coração esquerdo bombeia sangue para os órgãos periféricos.O átrio funciona como fraca bomba de escova para o ventrículo, ajudando movimentar o sangue para o ventrículo.O ventrículo fornece a força principal que propele o sangue para circulação pulmonar,pelo ventrículo direito,ou para circulação periférica,pelo ventrículo esquerdo''.
2.2. Infarto agudo do miocárdio (IAM)
Baseado em Santoro, Pimenta (2008), o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é a necrose de uma amostra do músculo cardíaco gerado pela redução do fluxo de sangue nas artérias que nutrem o coração. Smeltzer e Bare (2006, p.776) ainda ressalta nesta fala que:
'' A medida que as células são privadas de oxigênio, a isquemia se desenvolve, ocorre a lesão celular e, com o passar do tempo,a falta de oxigênio resulta em infarto ou morte das células."
Santoro e Pimenta (2008, p.302) ainda complementam que:
"Esse agravo requer internação hospitalar e assistência imediata, uma vez que o paciente corre maior risco de morte na primeira hora após o início dos sintomas. No Brasil, o tempo que se leva desde os primeiros sintomas até o atendimento é estimado em torno de 11 horas, que é considerado elevado. Apesar dos avanços tecnológicos e da propedêutica, muitas das queixas dos pacientes com dores torácicas permanecem obscuras, sem um diagnóstico definido".
Oliveira e Spiandorello (2001) afirmam que, os índices elevados de mortalidade estão associados ao desconhecimento dos sintomas e o procedente demora na procura de socorro. Escostegus et al(2005) complementam que o infarto agudo do miocárdio é um acontecimento agudo e que odiagnóstico clínico relativamente simples e bem estabelecido,geralmente baseado no tripé: história clínica, evolução eletrocardiográfica e curva enzimática.
De acordo com Avezum et al(2004) o infarto acontece emdois momentos: 1-No período pré-hospitalara) do início da dor e reconhecimento dosintoma do IAM pelo paciente até a procura por socorro; b) daprocura por socorro até o deslocamento ao hospital mais próximo. 2-Na fase pré-hospitalar –Onde o interesse no atendimento é fundamental, pois a maioria das mortes por IAM ocorre antes da chegada do paciente ao hospital. O tempo decorrido entre oinício da dor e a recanalização coronária, química ou mecânica, é crucial para o benefício do tratamento, tanto imediato quanto tardio, no que se refere à mortalidade e à morbidade, em pacientes
tratados em até 12 horas do início da dor.
Diversas variáveis têm sido utilizadas para prever a evolução e orientar o tratamento dos pacientes acometidos pelo infarto agudo do miocárdio, entre as quais destacam-se: idade, sexo, história de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, tamanho e localização do infarto, hipotensão arterial sistêmica, presença de disfunção ventricular, dimensões do ventrículo esquerdo e grau de ativação neuro hormonal ( Leonardoet al,2002).
2.3. Quadro clínico
De acordo Goldman e Ausielo (2005), as manifestações clínicas do IAM consistem na tríade: desconforto tóracico, anormalidades do ECG e marcadores cardíacos séricos elevados; sendo que os dois últimos desses sintomas apresentados considera-se sugestivo de IAM. O desconforto torácico é considerado o sintoma mais comum entre os pacientes acometidos, caracterizado por: qualidade, localização (retroesternal), duração, irradiação (na parte anterior do pescoço, na mandíbula,nos braços e /ou epigástrico), fatores precipitantes e de alivio.
Smeltzer e Bare (2006) compreendem que outros sintomas podem ser apresentados como: falta de ar; ansiedade; pele fria, pálida e úmida além de frequência cardíaca e respiratória mais rápidas do que o normal podendo estar presente em um curto intervalo de tempo ou ainda ocorrer apenas um deles podendo ser confundida com angina instável.
De acordo com o Brasil (2009), a dor do paciente com IAM é localizada em precórdio, tem duração superior a 20 minutos, geralmente do tipo aperto, às vezes do tipo peso ou queimor e, dificilmente relatada do tipo pontada. Em geral, é irradiada para o membro superior esquerdo e, às vezes, para o dorso ou mandíbula. A presença de sudorese fria, palidez, náuseas ou vômitos como sinais e sintomas concomitantes é comum. Em presença da suspeita clínica, o paciente deverá ter um ECG realizado nos primeiros 10 minutos do atendimento.
Smeltzer e Bare (2005), afirma que no IAM o paciente pode apresentar ansiedade e inquietação. Goldman e Ausielo (2005) justificam que o IAM ocorre geralmente durante o estresse físico ou emocional ou em poucas horas ao despertar, porém alguns infartos acontecem de forma também silenciosa ou atípicos.
2.4. Diagnóstico
2.4.1. Avaliação inicial
Em nosso país apesar dos avanços tecnológicos e da propedêutica, o tempo transcorrido desde os primeiros sintomas até o atendimento é estimado em torno de horas, o que se considera elevado para o prognóstico do paciente com IAM, sem um diagnóstico definido, pois muitas das queixas dos clientes com dores torácicas permanecem obscuras (SANTORO; PIMENTA, 2008).
A avaliação inicial do paciente com suspeita de IAM é de caráter imprescindível para evolução do tratamento por meio da obtenção da história clínica sobre as características da dor e história pregressa de cardiopatia isquêmica associados ao eletrocardiograma e dosagem de enzimas séricas, pois uma esta tríade proporciona um tratamento rápido e eficaz (AVEZUN; PIEGAS; PEREIRA, 2004). Smeltzer; Bare (2005, p.771) ainda acrescentam:
"Um dos mais importantes aspectos do cuidado do paciente com IM é o histórico. Ele estabelece a linha de base para o paciente, de modo que quaisquer desvios possam ser identificados, identifica sistematicamente as necessidades do paciente e ajuda a determinar a prioridade dessas necessidades. A colaboração entre o paciente, a equipe de enfermagem e o médico é primordial na avaliação da resposta do paciente à terapia e na modificação adequada das prescrições".
Esta avaliação inicial deve ser precisa e identificada rapidamente, pois o tempo é crucial para a sobrevida do paciente conforme Melo; Travassos; Carvalho (2007, p. 121):
A discussão do tempo tem papel de destaque na assistência ao paciente infartado, geralmente exposto a um maior risco de morte na primeira hora após o início dos sintomas, portanto, antes da chegada ao hospital. O intervalo de tempo decorrido entre o início dos sintomas e o atendimento é
extremamente relevante para a sobrevida. Mais de 50% dos óbitos ocorrem na primeira hora de evolução. Considerando-se que o benefício do uso da terapia com trombolíticos é tempo-dependente, o retardo no tratamento de pacientes com suspeita de IAM é um fator crítico de redução na sobrevida. Problemas de acesso tendem a aumentar o tempo decorrido até a admissão, diminuindo a letalidade hospitalar esperada e aumentando a extra-hospitalar. É indiscutível, nesse caso, o impacto da distribuição espacial eficiente de serviços de emergência na sobrevida de pacientes infartados.
Para Panizzon; Luz; Fensterseifer (2008, p. 392) o profissional da unidade de emergência destaca-se: "a escuta da queixa e expectativas dos usuários; identificar a vulnerabilidade e os riscos; responsabilizar-se por uma resposta cabível ao problema por meio de protocolos conforme a classificação de risco".
2.4.2. Eletrocardiograma (ECG)
Ramos; Souza (2007) define o eletrocardiograma (ECG) como "o registro dos fenômenos elétricos que se originam durante a atividade cardíaca por meio do aparelho denominado eletrocardiógrafo". É obtido dentro de 10 minutos a partir do momento da queixa de dor ou chegada na unidade de emergência com objetivo de diagnosticar e monitorar o paciente com IAM. Goldman; Ausiello (2005) diz que o ECG "exerce um papel relevante na estratificação inicial, na triagem e no tratamento.
As modificações instáveis visualizadas no ECG de um paciente com IAM são geralmente identificadas nas derivações que figuram a superfície comprometida do coração como a inversão da onda T, elevação do segmento ST e desenvolvimento de uma onda Q anormal que se alteram a medida que o infarto evoluiAdicionalmente, tem a vantagem de ser um recurso de rápida obtenção e de baixo custo (SMELTZER;BARE, 2005).
2.4.3. Marcadores cardíacos séricos
Conforme Goldman; Ausiello (2005) os marcadores séricos CK total, CK-MB e a troponina (T e I) são considerados parte integrante para o diagnóstico do IAM. São enzimas liberadas pelos miócitos que estão presente no soro. A CK é liberada pelos músculos esqueléticos sendo assim não específica para o IAM, já que até um trauma mínimo como uma intramuscular pode elevar seus níveis. A presença da CK-MB é específica para o diagnóstico do IAM por ser liberada pelo músculo cardíaco. As troponinas são indicativas do prognóstico do paciente com síndrome isquêmica aguda sendo solicitada na admissão entre 3 a 4 horas do inicio da sintomatologia do cliente e após 8 a 12 horas de evolução por não ser detectável em pessoas saudáveis.
Os mesmos autores ainda citam que os aumentos dos "níveis da CK-MB acontecem a partir de 3 ou 4 horas após início do infarto, maximamente sensíveisem 8 a 12 horas, fazem um pico em 12 a 24 horas e retornam ao normal em 2 a 4 dias".
2.5.Terapia farmacológica
2.5.1. ácido acetilsalicílico (aas)
O uso do AAS é uma estratégia bastante custo-efetiva, conforme Goldenzwaig (2006) quando comparada com outras intervenções terapêuticas avaliadas no cenário do IAM. Com ação antiplaquetária e antitrombótica em torno de 1 a 7,5 minutos, deve ser administrado de acordo com o Formulário Terapêutico Nacionala todos os pacientes com IAM tão rápido quanto possível após o diagnóstico ser considerado provável, na dose 200mg devendo a 1º dose preferencialmente ser mastigada para facilitar sua absorção (BRASIL,2008).
2.5.2.Nitratos
O dinitrato de isorssobida 5mg SL é utilizado para alívio da dor em crise anginosa tendo início de ação de 2 a 10 minutos. A nitroglicerina um vasodilatador coronariano é indicada para alivio de angina persistente para pacientes com PA maior ou igual a 100mmHg iniciando com dose de 5-10mg/min em infusão contínua, aumentando a dose em 10mg/min a cada 5-10 minutos até o conforto de sintomas ou o manifestação de efeitos adversos como cefaléia, hipotensão com PA sistólica menor ou igual90mmHg, queda maior que 30% em relação aos níveis pressóricos inicias (Goldenzwaig ,2006;Brasil,2008; Brasil, 2009).
2.5.3.Morfina
Definida pelo formulário terapêutico nacional como um analgésico narcótico de escolha para dor intensa, aguda e crônica, dor relacionada ao câncer, adjuvante anestésico ou analgésico pós-operatório, age no SNC e na musculatura lisa em administração IV em 5 a 10 min. No tratamento do IAM inicia-se com dose de 10 mg IV, diluída, seguido de doses adicionais de 5 a 10mg, se necessário, até o alívio completo da dor ou surgimento de efeitos tóxicos: hipotensão, depressão respiratória, vômitos (BRASIL,2008).
2.5.4. Heparina
O efeito anticoagulante da heparina de acordo Brasil (2008) tem sido considerado de melhorevolução no quadro clínico do IAM associado ao usodo AAS. Apresenta efeito de 1 a 2 horas na administração com dose de 5.000 UI SC e efeito imediato na administração IV em bolus na dose de 5.000 UI seguida de 1.000 U/hora em infusão contínua em 48 horas.
2.6. Cuidados de enfermagem
Para o cuidado inicial do cliente com IAM deve-se, a menos que existam alergias ou contra-indicações, administrar oxigênio a 2 ou 4 L/min nas primeiras 12 horas ou por período maior conforme prescrição médica; usar máscara ou cateter nasal; providenciar ECG; acesso calibroso hidrolisado; administrar medicações conforme prescrição médica; proporcionar repouso no leito; oferecer dieta de acordo prescrição, normalmente dieta zero nas primeiras 12 horas; monitoração cardíaca enível de consciência, comunicando qualquer alteração pois alterações no nível de consciência pode ser indicio de choque cardiogênico, má perfusão cerebral ou ainda, conseqüência de medicações; aferir sinais vitais estando atento à hipotensão, depressão respiratória e freqüência e ritmo cardíaco; atentar-se, comunicar e anotar inicio e duração de dor torácica , palpitações, dispnéia, síncope ou sudorese; fazer balanço hídrico devido a necessidade de evitar sobrecarga cardíaca e pulmonar; referencia de volume urinário de (>40 ml/h) estando atento para a oligúria que manifesta um sinal precoce de choque cardiogênico; promover cuidado individualizado garantindo conforto físico (ARAUJO;ARAUJO,2009)