Cuidados intensivos em Pós Operatório Imediato de Cirurgia Cardíaca

Ao admitirmos o paciente em POI de cirurgia cardíaca na UTI, devemos verificar com o cirurgião e com o anestesista, vários itens de fundamental de importância para um adequado pós-operatório. O enfermeiro intensivista ao receber o plantão do paciente que esta por vir do centro cirúrgico deve ser informado de itens importantes como:
Diagnóstico da cardiopatiaFundamental para conhecermos as alterações hemodinâmicas apresentadas antes da cirurgia, se a cardiopatia é cianótica ou acianótica, se há hiperfluxo pulmonar e se a cardiopatia é simples ou complexa.
Procedimento realizadoCirurgia corretiva ou paliativa, para sabermos quais os parâmetros de monitorização esperados e as alterações hemodinâmicas.
Tempo de cirurgiaAs cirurgias de grande porte e tempo prolongado levam a uma série de alterações metabólicas e hormonais, além de um aumento no metabolismo de 50% a 100%.
Anestésicos utilizadosConhecendo a farmacologia deste elementos, esperamos alterações, como depressão miocárdica pelo halotano.
Tempo de circulação extracorpórea (CEC)O tempo de CEC influencia diretamnte o prognóstico do paciente em POI de cirurgia cardíaca. A CEC faz com que o sangue proveniente das veias sistêmicas, geralmente das cavas, seja drenado para um oxigenador que oferece oxigênio (O2) e retira gás carbônico (CO2), e que o sangue arterializado volte para a raiz da aorta. Os circuitos da CEC são preenchidos por uma solução chamada perfusato, cuja composição pode ser com cristalóides ou colóides, de acordo com o hematócrito desejado. Durante a CEC, podemos ter as seguintes alterações:
hipotermia: é utilizada para reduzir o consumo de O2 e, conseqüentemente, do metabolismo celular. Pode ser classificada como: leve – temperatura entre 35 a 28o C, moderada - temperatura entre 27 e 21o C, e profunda – abaixo de 20o C (parada cardiocirculatória total). A hipotermia acarreta acentuada perda calórica e alteraçõessistêmicas, como hipóxia tecidual, acidose láctica e aumento da resistência vascular periférica. Os tecidos podem recuperar com um tempo de parada cardiocirculatória de até 45 minutos;
hemodiluição: quando utiliza-se cristalóides no perfusatopara diminuir a viscosidade sangüínea. Diminui as resistências vasculares periférica e pulmonar e a pressão coloidosmótica. Para evitar este último efeito, pode-se fazer uma hemodiluição parcial, acrescentando colóide no perfusato;
coagulopatia: pela utilização da heparina e neutralização inadequada com a protamina. Ocorre consumo de fatores da coagulação, destruição ou aderência plaquetária ao tubo e fibrinólise. As alterações são maiores quanto maior o tempo de CEC;
síndrome da resposta inflamatória sistêmica: ocorre aumento da permeabilidade vascular, com perda transendotelial de líquidos, proteínas e aumento do líquido intersticial. Pela exposição do sangue nas superfícies não endotelizadas, há ativação de macrófagos, neutrófilos e plaquetas e liberação de citocinas como fator de necrose tumoral e interleucinas, provocando lesão endotelial;
retenção hídrica: em 30 a 60% da volemia. É decorrente do aumento da permeabilidade vascular, diminuição da pressão coloidosmótica do plasma e do aumento da renina e do hormônio antidiurético. Esta retenção ocorre no compartimento intersticial, levando à edema, principalmente em nível pulmonar;
Tempo de oclusão aórticaPode levar à isquemia em alguns órgãos
Volume de diurese no transoperatório
Volume recebido de hemoderivados sangue, plasma, plaquetas e crioprecipitado.
Intercorrências transoperatóriasBaixo débito ao sair de perfusão, hipoxemia, arritmias, acidose, lesão do ducto toráxico, embolias, lesões de estruturas cardíacas, anomalias cardíacas não verificadas anteriormente.
Drogas vasoativas utilizadas na cirurgia
Dificuldade de intubação
Plano de CuidadosA equipe de enfermagem deve ficar atenta para que não ocorra perda de drenos, cateteres e sondas, hipoventilação ou extubação acidental durante a transferência desse paciente da maca cirúrgica para o leito de UTI. As condutas iniciais de admissão desse paciente são:
Posicionamento adequado no leito.
Conectar o paciente no respirador.
Monitorização inicial (monitor cardíaco, oxímetro de pulso, monitorização hemodinâmica, pressão arterial média
Identificar acessos vasculares: infusão de drogas, hidratação venosa, cateteres para monitorizações: pressão
venosa central (PVC), pressão arterial média (PAM), pressão de átrio esquerdo (PAE), etc.
Abertura e manipulação corretas de drenos torácicos e de mediastino
Realizar ECG de admissão
Anotação inicial do volume drenado nos drenos de tórax e mediastino, obedecendo o valor do selo dágua estabelecido como rotina.
Verificação de sondas: nasogástrica e vesical.
Averiguar posição de cânula traqueal através da ausculta, assim como sua fixação adequada (anotar o número da posição).
Após sua estabilização, o enfermeiro deverá realizar sua evolução baseado numa avaliação física inicial: coloração da pele e mucosas, enchimento capilar, grau de hidratação, ruídos adventícios, fonese de bulhas e exame físico geral. O sangramento (drenos de tórax e mediastino) é a complicação de maior importância, devendo ser avisada se o fluxo de sangramento for > que 150 ml/h. A hipertensão e a hipotensão arterial devem ser controladas rapidamente, pois seu reflexo nas coronárias ou nas pontes recém confeccionadas é extremamente maléfico. O controle dos sinais vitais deve ser realizado a cada 1/1h (nas primeiras 12 hs), bem como a vigilância intensiva relacionado ao aparecimento de qualquer arrtimia cardíaca.