ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM SUSPEITA DE INFARTO

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM SUSPEITA DE INFARTO


RESUMO

Este artigo tem como objetivo analisar a importância da assistência imediata ao paciente com suspeita de infarto. Para realização deste estudo foi feito uma de pesquisa bibliográfica em sites, livros e manuais onde foram identificados os aspectos anatômicos do músculo cardíaco, manifestações clinicas, terapia medicamentosa e os cuidados de enfermagem utilizados nesta patologia. Desta forma espera-se com esse artigo sensibilizar os profissionais de enfermagem de forma a favorecer um atendimento preciso e tratamento adequado aos pacientes vitimas de IAM, por meio do manejo clínico apresentado neste estudo.
Palavras chaves: coração, paciente, infarto, enfermagem.


1. INTRODUÇÂO
A principal causa de mortalidade e morbidade no Brasil e no mundo conforme o Ministério da Saúde são as doenças cardiovasculares tendo uma estimativa, para 2020 valores entre 35 e 40 milhões de óbitos. Dados da Organização Mundial de Saúde no ano de 2002 no mundo, do total de 16,7 milhões de óbitos, 7,2 milhões ocorreram por doença arterial coronariana. No Brasil, em 2005, houve 196.474 internações e 84.945 óbitos registrados no Sistema de Informação de Mortalidade por doença arterial coronariana – DAC. Em 2008, o sistema de informações registrou 518 internações por infarto agudo do miocárdio no Rio Grande do Sul (BRASIL, 2008).
Segundo Feitosa (2004) o IAM é considerado a causa líder de mortalidade no Mundo Ocidental, pela alta prevalência e pela mortalidade pré-hospitalar. Baseando-se em Luca e Gun (2008) a Mortalidade por infarto agudo do miocárdio está aumentada em seis vezes entre os 75 e os 84 anos e 15 vezes após os 85 anos, comparativamente àqueles com 55 a 64 anos. Assim, as mulheres apresentam as manifestações clínicas (angina, infarto do miocárdio) em média 10 a 15 anos mais tardiamente que os homens. A menopausa precoce, em especial a induzida cirurgicamente, relaciona se a esses efeitos de forma pronunciada, especula-se se esse fato se deve à proteção estrogênica que está presente em mulheres até a idade da menopausa ou se ela é decorrente de um efeito pró-aterogênico dos hormônios sexuais masculinos. A maior incidência do infarto agudo do miocárdio (IAM) acontece entre homens, porém a letalidade hospitalar do IAM é maior entre as mulheres (PASSOS et al, 1998).
Este artigo tem como objetivo analisar a importância de uma assistência imediata ao paciente infartado, já que quanto mais rápido uso da terapia com trombolíticos melhor será o andamento na redução na mortalidade de pacientes com suspeita de IAM. Este estudo partiu de pesquisa bibliográfica em livros didáticos e sites científicos onde foram selecionados após leitura analítica.
2. REFERÊNCIAL TEÓRICO
2.1. Anatomofisiologia cardíaca
O coração é uma víscera muscular oca, quesegundo Smeltzer e Bare (2005) está localizado no meio do tórax (mediastino) e repousa sobre o diafragma, o bombeamento do sangue acontece pela contração e relaxamento rítmicos de sua parede muscular: contração do músculo (sístole), relaxamento do músculo (diástole). O coração pesa 300 gramas de acordo com Smeltzer e Bare (2006) e que, durante a contração os compartimentos do coração tornam-se menores à medida que o sangue é ejetado visto que no relaxamento as câmaras cardíacas enchem-se com sangue na preparação para ejeção subseqüente.
Tortora e Grabowski (2002, p 632) afirmam que, o miocárdio é estriado, composto por três músculos cardíacos: atrial, ventricular e as fibras musculares especializadas excitatórias e condutórias. Como ilustra a fala a seguir:
''o coração direito, bombeia sangue para os pulmões, e o coração esquerdo bombeia sangue para os órgãos periféricos.O átrio funciona como fraca bomba de escova para o ventrículo, ajudando movimentar o sangue para o ventrículo.O ventrículo fornece a força principal que propele o sangue para circulação pulmonar,pelo ventrículo direito,ou para circulação periférica,pelo ventrículo esquerdo''.
2.2. Infarto agudo do miocárdio (IAM)
Baseado em Santoro, Pimenta (2008), o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é a necrose de uma amostra do músculo cardíaco gerado pela redução do fluxo de sangue nas artérias que nutrem o coração. Smeltzer e Bare (2006, p.776) ainda ressalta nesta fala que:
'' A medida que as células são privadas de oxigênio, a isquemia se desenvolve, ocorre a lesão celular e, com o passar do tempo,a falta de oxigênio resulta em infarto ou morte das células."
Santoro e Pimenta (2008, p.302) ainda complementam que:
"Esse agravo requer internação hospitalar e assistência imediata, uma vez que o paciente corre maior risco de morte na primeira hora após o início dos sintomas. No Brasil, o tempo que se leva desde os primeiros sintomas até o atendimento é estimado em torno de 11 horas, que é considerado elevado. Apesar dos avanços tecnológicos e da propedêutica, muitas das queixas dos pacientes com dores torácicas permanecem obscuras, sem um diagnóstico definido".
Oliveira e Spiandorello (2001) afirmam que, os índices elevados de mortalidade estão associados ao desconhecimento dos sintomas e o procedente demora na procura de socorro. Escostegus et al(2005) complementam que o infarto agudo do miocárdio é um acontecimento agudo e que odiagnóstico clínico relativamente simples e bem estabelecido,geralmente baseado no tripé: história clínica, evolução eletrocardiográfica e curva enzimática.
De acordo com Avezum et al(2004) o infarto acontece emdois momentos: 1-No período pré-hospitalara) do início da dor e reconhecimento dosintoma do IAM pelo paciente até a procura por socorro; b) daprocura por socorro até o deslocamento ao hospital mais próximo. 2-Na fase pré-hospitalar –Onde o interesse no atendimento é fundamental, pois a maioria das mortes por IAM ocorre antes da chegada do paciente ao hospital. O tempo decorrido entre oinício da dor e a recanalização coronária, química ou mecânica, é crucial para o benefício do tratamento, tanto imediato quanto tardio, no que se refere à mortalidade e à morbidade, em pacientes
tratados em até 12 horas do início da dor.
Diversas variáveis têm sido utilizadas para prever a evolução e orientar o tratamento dos pacientes acometidos pelo infarto agudo do miocárdio, entre as quais destacam-se: idade, sexo, história de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, tamanho e localização do infarto, hipotensão arterial sistêmica, presença de disfunção ventricular, dimensões do ventrículo esquerdo e grau de ativação neuro hormonal ( Leonardoet al,2002).
2.3. Quadro clínico
De acordo Goldman e Ausielo (2005), as manifestações clínicas do IAM consistem na tríade: desconforto tóracico, anormalidades do ECG e marcadores cardíacos séricos elevados; sendo que os dois últimos desses sintomas apresentados considera-se sugestivo de IAM. O desconforto torácico é considerado o sintoma mais comum entre os pacientes acometidos, caracterizado por: qualidade, localização (retroesternal), duração, irradiação (na parte anterior do pescoço, na mandíbula,nos braços e /ou epigástrico), fatores precipitantes e de alivio.
Smeltzer e Bare (2006) compreendem que outros sintomas podem ser apresentados como: falta de ar; ansiedade; pele fria, pálida e úmida além de frequência cardíaca e respiratória mais rápidas do que o normal podendo estar presente em um curto intervalo de tempo ou ainda ocorrer apenas um deles podendo ser confundida com angina instável.
De acordo com o Brasil (2009), a dor do paciente com IAM é localizada em precórdio, tem duração superior a 20 minutos, geralmente do tipo aperto, às vezes do tipo peso ou queimor e, dificilmente relatada do tipo pontada. Em geral, é irradiada para o membro superior esquerdo e, às vezes, para o dorso ou mandíbula. A presença de sudorese fria, palidez, náuseas ou vômitos como sinais e sintomas concomitantes é comum. Em presença da suspeita clínica, o paciente deverá ter um ECG realizado nos primeiros 10 minutos do atendimento.
Smeltzer e Bare (2005), afirma que no IAM o paciente pode apresentar ansiedade e inquietação. Goldman e Ausielo (2005) justificam que o IAM ocorre geralmente durante o estresse físico ou emocional ou em poucas horas ao despertar, porém alguns infartos acontecem de forma também silenciosa ou atípicos.
2.4. Diagnóstico
2.4.1. Avaliação inicial
Em nosso país apesar dos avanços tecnológicos e da propedêutica, o tempo transcorrido desde os primeiros sintomas até o atendimento é estimado em torno de horas, o que se considera elevado para o prognóstico do paciente com IAM, sem um diagnóstico definido, pois muitas das queixas dos clientes com dores torácicas permanecem obscuras (SANTORO; PIMENTA, 2008).
A avaliação inicial do paciente com suspeita de IAM é de caráter imprescindível para evolução do tratamento por meio da obtenção da história clínica sobre as características da dor e história pregressa de cardiopatia isquêmica associados ao eletrocardiograma e dosagem de enzimas séricas, pois uma esta tríade proporciona um tratamento rápido e eficaz (AVEZUN; PIEGAS; PEREIRA, 2004). Smeltzer; Bare (2005, p.771) ainda acrescentam:
"Um dos mais importantes aspectos do cuidado do paciente com IM é o histórico. Ele estabelece a linha de base para o paciente, de modo que quaisquer desvios possam ser identificados, identifica sistematicamente as necessidades do paciente e ajuda a determinar a prioridade dessas necessidades. A colaboração entre o paciente, a equipe de enfermagem e o médico é primordial na avaliação da resposta do paciente à terapia e na modificação adequada das prescrições".
Esta avaliação inicial deve ser precisa e identificada rapidamente, pois o tempo é crucial para a sobrevida do paciente conforme Melo; Travassos; Carvalho (2007, p. 121):
A discussão do tempo tem papel de destaque na assistência ao paciente infartado, geralmente exposto a um maior risco de morte na primeira hora após o início dos sintomas, portanto, antes da chegada ao hospital. O intervalo de tempo decorrido entre o início dos sintomas e o atendimento é
extremamente relevante para a sobrevida. Mais de 50% dos óbitos ocorrem na primeira hora de evolução. Considerando-se que o benefício do uso da terapia com trombolíticos é tempo-dependente, o retardo no tratamento de pacientes com suspeita de IAM é um fator crítico de redução na sobrevida. Problemas de acesso tendem a aumentar o tempo decorrido até a admissão, diminuindo a letalidade hospitalar esperada e aumentando a extra-hospitalar. É indiscutível, nesse caso, o impacto da distribuição espacial eficiente de serviços de emergência na sobrevida de pacientes infartados.
Para Panizzon; Luz; Fensterseifer (2008, p. 392) o profissional da unidade de emergência destaca-se: "a escuta da queixa e expectativas dos usuários; identificar a vulnerabilidade e os riscos; responsabilizar-se por uma resposta cabível ao problema por meio de protocolos conforme a classificação de risco".
2.4.2. Eletrocardiograma (ECG)
Ramos; Souza (2007) define o eletrocardiograma (ECG) como "o registro dos fenômenos elétricos que se originam durante a atividade cardíaca por meio do aparelho denominado eletrocardiógrafo". É obtido dentro de 10 minutos a partir do momento da queixa de dor ou chegada na unidade de emergência com objetivo de diagnosticar e monitorar o paciente com IAM. Goldman; Ausiello (2005) diz que o ECG "exerce um papel relevante na estratificação inicial, na triagem e no tratamento.
As modificações instáveis visualizadas no ECG de um paciente com IAM são geralmente identificadas nas derivações que figuram a superfície comprometida do coração como a inversão da onda T, elevação do segmento ST e desenvolvimento de uma onda Q anormal que se alteram a medida que o infarto evoluiAdicionalmente, tem a vantagem de ser um recurso de rápida obtenção e de baixo custo (SMELTZER;BARE, 2005).
2.4.3. Marcadores cardíacos séricos
Conforme Goldman; Ausiello (2005) os marcadores séricos CK total, CK-MB e a troponina (T e I) são considerados parte integrante para o diagnóstico do IAM. São enzimas liberadas pelos miócitos que estão presente no soro. A CK é liberada pelos músculos esqueléticos sendo assim não específica para o IAM, já que até um trauma mínimo como uma intramuscular pode elevar seus níveis. A presença da CK-MB é específica para o diagnóstico do IAM por ser liberada pelo músculo cardíaco. As troponinas são indicativas do prognóstico do paciente com síndrome isquêmica aguda sendo solicitada na admissão entre 3 a 4 horas do inicio da sintomatologia do cliente e após 8 a 12 horas de evolução por não ser detectável em pessoas saudáveis.
Os mesmos autores ainda citam que os aumentos dos "níveis da CK-MB acontecem a partir de 3 ou 4 horas após início do infarto, maximamente sensíveisem 8 a 12 horas, fazem um pico em 12 a 24 horas e retornam ao normal em 2 a 4 dias".
2.5.Terapia farmacológica
2.5.1. ácido acetilsalicílico (aas)
O uso do AAS é uma estratégia bastante custo-efetiva, conforme Goldenzwaig (2006) quando comparada com outras intervenções terapêuticas avaliadas no cenário do IAM. Com ação antiplaquetária e antitrombótica em torno de 1 a 7,5 minutos, deve ser administrado de acordo com o Formulário Terapêutico Nacionala todos os pacientes com IAM tão rápido quanto possível após o diagnóstico ser considerado provável, na dose 200mg devendo a 1º dose preferencialmente ser mastigada para facilitar sua absorção (BRASIL,2008).
2.5.2.Nitratos
O dinitrato de isorssobida 5mg SL é utilizado para alívio da dor em crise anginosa tendo início de ação de 2 a 10 minutos. A nitroglicerina um vasodilatador coronariano é indicada para alivio de angina persistente para pacientes com PA maior ou igual a 100mmHg iniciando com dose de 5-10mg/min em infusão contínua, aumentando a dose em 10mg/min a cada 5-10 minutos até o conforto de sintomas ou o manifestação de efeitos adversos como cefaléia, hipotensão com PA sistólica menor ou igual90mmHg, queda maior que 30% em relação aos níveis pressóricos inicias (Goldenzwaig ,2006;Brasil,2008; Brasil, 2009).
2.5.3.Morfina
Definida pelo formulário terapêutico nacional como um analgésico narcótico de escolha para dor intensa, aguda e crônica, dor relacionada ao câncer, adjuvante anestésico ou analgésico pós-operatório, age no SNC e na musculatura lisa em administração IV em 5 a 10 min. No tratamento do IAM inicia-se com dose de 10 mg IV, diluída, seguido de doses adicionais de 5 a 10mg, se necessário, até o alívio completo da dor ou surgimento de efeitos tóxicos: hipotensão, depressão respiratória, vômitos (BRASIL,2008).
2.5.4. Heparina
O efeito anticoagulante da heparina de acordo Brasil (2008) tem sido considerado de melhorevolução no quadro clínico do IAM associado ao usodo AAS. Apresenta efeito de 1 a 2 horas na administração com dose de 5.000 UI SC e efeito imediato na administração IV em bolus na dose de 5.000 UI seguida de 1.000 U/hora em infusão contínua em 48 horas.
2.6. Cuidados de enfermagem
Para o cuidado inicial do cliente com IAM deve-se, a menos que existam alergias ou contra-indicações, administrar oxigênio a 2 ou 4 L/min nas primeiras 12 horas ou por período maior conforme prescrição médica; usar máscara ou cateter nasal; providenciar ECG; acesso calibroso hidrolisado; administrar medicações conforme prescrição médica; proporcionar repouso no leito; oferecer dieta de acordo prescrição, normalmente dieta zero nas primeiras 12 horas; monitoração cardíaca enível de consciência, comunicando qualquer alteração pois alterações no nível de consciência pode ser indicio de choque cardiogênico, má perfusão cerebral ou ainda, conseqüência de medicações; aferir sinais vitais estando atento à hipotensão, depressão respiratória e freqüência e ritmo cardíaco; atentar-se, comunicar e anotar inicio e duração de dor torácica , palpitações, dispnéia, síncope ou sudorese; fazer balanço hídrico devido a necessidade de evitar sobrecarga cardíaca e pulmonar; referencia de volume urinário de (>40 ml/h) estando atento para a oligúria que manifesta um sinal precoce de choque cardiogênico; promover cuidado individualizado garantindo conforto físico (ARAUJO;ARAUJO,2009)