ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS ARRITMIAS CARDÍACAS

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS ARRITMIAS CARDÍACAS

1-INTRODUÇÃO

No sistema de condução do coração algumas células cardíacas têm a função de gerar estímulos elétricos automaticamente. Elas compõem o sistema especifico de condução do coração. Esse sistema é formado no nódulo sinoatrial, feixes internodais, nódulo atrioventricular, feixe de his, seus ramos e fibras de purkinje. No coração normal, o nódulo sinusal, com sua freqüência mais rápida, coordena o impulso cardíaco.

Os demais marca-passos potenciais do coração são inibidos pelo estimulo gerado pelo nódulo sinoatrial. O estimulo criado é guiado numa seqüência fisiológica para que o coração seja ativado. Depois do impulso inicial no nódulo sinusal (Onda P), este se espalha simultaneamente através das células do miocárdio atrial e dos feixes internodais, ocorrendo à ativação atrial, alcançando também a junção atrioventricular. No nódulo atrioventricular a condução é mais lenta. Este retardo é funcionalmente importante porque permite a contração atrial completa, que impulsiona 20% a mais de sangue aos ventrículos antes das contrações ventriculares. Depois do retardo na junção atrioventricular, o estímulo percorre velozmente o sistema de His-Purkinje quetransmitem o impulso elétrico para as células miocárdicas produzindo contração simultânea dos ventrículos (Complexo QRS). Há uma pausa após o complexo QRS aparecendo a seguir a onda T, ela representa a repolarização dos ventrículos que podem ser novamente estimulados (PIRES & STARLING, 2002).
Arritmias cardíacas são desordens na freqüência e/ou ritmo regular devido à alteração na condução elétrica ou na automaticidade do coração. Algumas arritmias podem ser benignas e assintomáticas, enquanto outras impõem risco de vida. As arritmias podem ser detectadas por alterações no pulso, anormalidades na ausculta da freqüência cardíaca ou anormalidades no ECG. A monitorização cardíaca continua é indicada para arritmias que podem levar ao risco de vida potencial (NETTINA, 2007).
A aplicação de choques elétricos no coração através da parede torácica pelo uso de um desfibrilador externo pode ser de modo sincronizado diretamente nas ondas R do paciente (cardioversão) ou podem ser dados como contrachoques aleatórios ou não-sincronizados (desfibrilação). São em geral, usados para converter ritmos sintomáticos, atriais ou ventriculares rápidos em ritmos sinusais ( SMELTZER & BARE, 2005).

2- METODOLOGIA

O método utilizado foi uma revisão literária, no período de 01 a 14 de outubro de 2009, com levantamento de toda a bibliografia publicada e relacionada ao tema. Foi realizado o levantamento de informações por meio de busca em artigos científicos disponíveis nas bases de dados: SCIELO (Revista Latino-Americana de Enfermagem), LILACS (Literatura Latino Americana de Ciências da Saúde), utilizando os descritores de assunto: arritmias cardíacas, Infarto do miocárdio, cuidados de enfermagem, cardioversão e desfibrilação. Foram selecionados e analisados 4 artigos, cujo critério para seleção foi que abordassem a temática proposta. Em seguida, iniciou-se a discussão entre os autores. Também foram realizadas consultas literárias em livros especializados.

3- REVISÃO DE LITERATURA

Segundo Silva (2003), as arritmias são classificadas pelo prognostico como: pequenas arritmias, grandes arritmias e arritmias letais. Dentre as pequenas arritmias estão: a bradicardia sinusal - que geralmente é assintomática, quando acentuada pode causar tonturas e síncope, é representada por uma freqüência cardíaca abaixo de 60 bpm e ritmo regular; taquicardia sinusal - caracterizada por palpitações associada às causas desencadeantes, como temperatura corporal elevada, estimulação do coração pelos nervos simpáticos e condições tóxicas do coração de inicio e termino não abruptos, possui freqüência cardíaca acima de 100 bpm e ritmo regular).
Entre as grandes arritmias citadas por Silva (2003) estão: o flutter atrial - causado pelo movimento circular nos átrios, onde o sinal elétrico trafega como uma grande onda única, em uma só direção, repetitivamente, pela massa muscular atrial, a freqüência cardíaca é de 250 a 350 bpm e apresenta mais de uma onda P para cada QRS; a fibrilação atrial - os átrios despolarizam-se 400 a 700 vezes/minuto disparando impulsos elétricos de forma rápida e desordenada fazendo com que o músculo atrial acabe tremendo e não contraia de forma efetiva e como conseqüência ocorre à formação de trombos atriais ou embolias sistêmicas e pulmonares, possui freqüência de150 a 200 bpm; bloqueio atrioventricular - que é a dificuldade ou a impossibilidade de condução dos estímulos dos átrios para os ventrículos, registrando-se assim uma pausa maior que a normal antes da estimulação ventricular, eles podem ser de 1º, 2º ou de 3º graus. O Bloqueio AV 1º Grau é caracterizado por um atraso prolongado na condução do Nó AV ou Feixe de His seu intervalo PR está prolongado e todo complexo QRS é precedido por uma onda P. O Bloqueio AV de 2º Grau está presente quando são necessários 2 ou mais impulsos auriculares para estimular a resposta ventricular (QRS), aparecem no traçado eletrocardiográfico com duas ou mais ondas P antes de cada QRS. São de 2 Tipos BAV 2º grau - Mobitz Tipo I (Wenckebach) e BAV 2º grau – Mobitz Tipo II – mais grave. No primeiro o bloqueio ocorre dentro do Nó AV e cada impulso atrial enfrenta um atraso cada vez maior no Nó AV até que um impulso falha a condução, há um prolongamento progressivo do intervalo PR até que uma onda P falha a condução através do Nó AV e não é seguida por um complexo QRS. No segundo o bloqueio ocorre abaixo do Nó AV e no Feixe de His, está associado, muitas vezes, a doença cardíaca grave e pode evoluir para um BAV de 3º grau, não ocorre prolongamento do intervalo PR, no ECG há dois ou mais batimentos normais com intervalo PR normal e então uma onda P que não é seguida por um complexo QRS. O bloqueio AV de 3º Grau caracteriza-se por nenhum dos impulsos auriculares estimularem o nódulo AV, osventrículos precisam ser estimulados independentemente e sua freqüência atrial é diferente da freqüência atrial onde ondas P e QRS são totalmente dissociadas.
Por fim Silva (2003) refere-se às arritmias letais que são: a fibrilação ventricular – onde a atividade contrátil cessa e o coração apenas tremula, o débito cardíaco é zero, não há pulso, nem batimento cardíaco, o que leva a uma parada cardíaca, no ECG tem um ritmo irregular, sem ondas P, QRS ou T e a freqüência de fibrilação é de 250 - 600 bpm; a assistolia – que é a ausência de atividade elétrica cardíaca e também um ritmo de parada cardiorrespiratória e a taquicardia ventricular sem pulso – que é a ocorrência de 3 ou mais batimentos de origem ventricular com freqüência acima de 100 bpm e geralmente está associada a cardiopatias graves, a sua repercussão irá depender da disfunção miocárdica pré existente e da freqüência ventricular, pode levar a Fibrilação Ventricular, a freqüência cardíaca ao redor de 160 bpm e o ritmo regular ou discretamente irregular.
De acordo com Nettina (2007), pacientes com quadro de infarto do miocárdio podem desencadear a ocorrência de várias arritmias cardíacas como bradicardia sinusal, flutter atrial, fibrilação atrial, taquicardia ventricular e os bloqueios atrioventriculares. Considerando que, o IM – uma síndrome clínica resultante da necrose isquêmica do músculo cardíaco, conseqüente à obstrução ao fluxo sanguíneo coronário - pode ser silencioso, ou seja, não manifestar sintomas, é necessário a identificação imediata de sua existência para que tais arritmias sejam se possível prevenida.
Segundo Swearingen e Keen (2005), o início do processo do infarto do miocárdio pode ser repentino ou progressivo, sendo que os sintomas geralmente relatados pelo paciente são: dor ou forte pressão no peito, dor no peito refletindo nos ombros, braço esquerdo, pescoço e maxilar, dor abdominal, suor, palidez, falta de ar, perda temporária da consciência, sensação de morte iminente, náuseas e vômitos.
Para Araújo e Marques (2007), o diagnóstico do IM pode ser feito pelo ECG e as alterações encontradas são a inversão da onda T, o supra ou infra desnivelamento de segmento ST e o desenvolvimento de uma onda Q anormal.
De acordo com Moretti (2005), a morte súbita decorrente de arritmias malignas, fibrilação ventricular, taquicardia ventricular sem pulso e assistolia, é importante causa de morbimortalidade, mesmo em ambiente hospitalar. Manter uma equipe treinada e preparada para essas situações, melhora a taxa de sucesso nas tentativas de reversão da morte súbita. Outros fatores também contribuem para o sucesso: etiologia e mecanismo da parada cardiorrespiratória, local de ocorrência do evento, presença de testemunhas e intervalo de tempo para início das manobras de ressuscitação cardiopulmonar. Porém, a de maior impacto na evolução e tratamento dos pacientes continua sendo a desfibrilação precoce e a cardioversão.
Nettina (2007) descreve que a desfibrilação pode ser definida como o uso terapêutico do choque elétrico de corrente contínua, com grande amplitude e curta duração, aplicadas no tórax ou diretamente sobre o miocárdio. Durante uma atividade elétrica cardíaca irregular, a desfibrilação despolariza todas as células cardíacas, permitindo o reinício do ciclo cardíaco normal, de forma organizada em todo o miocárdio. Há vários tipos de desfibriladores, como os desfibriladores de corrente contínua, os desfibriladores portáteis, o desfibrilador automático implantável (DAI) e o desfibrilador externo automatizado (DEA), o qual pode ser usado dentro da instituição ou na comunidade para aplicar choque elétrico ao coração antes que profissionais treinados cheguem com desfibrilador manual. A desfibrilação está indicada nos casos de: fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso.
Sobre a cardioversão elétrica, Nettina 2007ainda afirma que, é uma descarga elétrica de corrente contínua, sincronizada na onda R do traçado eletrocardiográfico de modo a não coincidir coma a onda T durante o ciclo cardíaco. É indicada nos casos de fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia atrial e taquicardia ventricular.
Smeltzer & Bare (2005), referem-se que, ao desfibrilador-cardioversor implantável (CDI) como uma das propostas de tratamento de algumas arritmias. Consiste em um gerador, com pelo menos uma derivação que possa sentir a atividade elétrica anormal e liberar um impulso elétrico. Juntamente com o CDI é administrado um medicamento antiarrítmico para minimizar a ocorrência de taquidisritmia e diminuir a freqüência da descarga.
Para Vasconcelos et al (2003), a cardioversão também pode ser química, onde, fármacos antiarrítmicos são utilizados no tratamento profilático das arritmias. Ela está indicada na prevenção de taquicardia sinusal; na da ocorrência de taquicardias supraventriculares, como a fibrilação atrial; na redução da resposta ventricular em portadores de fibrilação atrial permanente, quando os aumentos transitórios da freqüência cardíaca ocasionam terapias inapropriadas e na redução do número de recorrências de taquicardia ventricular, tendo como meta evitar terapias freqüentes pelo sistema que, por sua vez, podem implicar em má qualidade de vida e desgaste prematuro da bateria do aparelho.
Serrano (2009) descreve que, dentre as drogas antiarrítmicas comumente utilizadas na cardioversão química estão: propafenona, β-bloqueadores ou antagonistas dos canais de cálcio, sotalol, amiodarona e quinidina.
Conforme descrevem Swearingen & Keen (2005), um dos mais importantes aspectos do cuidado com o paciente com uma arritmia ou IM é realizar uma avaliação sistemática através uma historia detalhada, investigando prévias de débito cardíaco diminuído, como síncope, tonteira, vertigem, fadiga, desconforto torácico, palpitações, dispnéia e sudorese, uma vez que, cada sintoma deve ser avaliado em relação ao momento, duração, intensidade e fatores precipitantes e aliviadores. Uma escala de dor pode ser usada com o paciente, qualificando o desconforto de 0 a 10.
Smeltzer & Bare (2005), afirmam que, são importantes que sejam identificadas condições coexistentes que podem ser uma possível causa da arritmia, como: cardiopatias, doença obstrutiva crônica e também uso de medicamentos como a digoxina. Deve ser realizado um exame psicossocial para reconhecer os possíveis efeitos da arritmia e estabelecer se a ansiedade é um fator contribuinte significativo, bem como um exame físico para confirmar dados obtidos a partir da história e observar os sinais de débito cardíaco diminuído e nível de consciência.
Para Swearingen & Keen (2005), devem-se monitorizar e anotar os sinais vitais do paciente continuamente, principalmente o ritmo cardíaco, documentar arritmias com tiras de eletrocardiograma de 12 derivações para rastrear a arritmia, administrar agentes antiarrítmicos como prescrito, anotar a resposta do paciente à terapia, fornecer oxigênio como prescrito, monitorizar os pulsos periféricos, a cor e a temperatura das extremidades a cada hora, manter um ambiente tranqüilo e administrar medicamentos contra a dor, limitar o paciente ao repouso no leito. Se as arritmias puserem a vida em risco, devem-se iniciar os protocolos imediatos da unidade ou ordens para tratamento (desfibrilação e cardioversão), assim como algoritmos de RCP e ACLS, quando necessários.
Sobre a educação do paciente e seus familiares, Nettina (2007), ressalva que, é necessário explicar a eles sobre os procedimentos, inclusive os cirúrgicos, quando indicados e a necessidade de avaliações freqüentes, bem como, discutir os horários de visita e a necessidade de permitir que o paciente repouse. Também é importante fornecer apoio emocional para ajudá-los no enfrentamento da condição em que se encontram. Informá-los sobre a disponibilidade de grupos de apoio e aconselhamento e enfatizar a importância de levar uma vida normal e produtiva, mesmo que o paciente possa temer uma nova experiência ou arritmias que põem a vida em risco.

4- CONCLUSÃO

Mussi (2004) considera que, o papel do enfermeiro baseia-se na provisão, promoção, manutenção e restauração da saúde do paciente. Tal conceito é estabelecido desde o princípio da profissão, além disso, na prática hospitalar, pode-se perceber que essa assistência é algo aguardado pelo paciente no processo de tratamento e, ao mesmo tempo, preocupação e meta da enfermagem. Assim o enfermeiro coloca-se em uma posição estratégica, sendo de vital importância na percepção do contexto geral da assistência ao paciente com arritmia cardíaca, através de um olhar holístico, ele é capaz de ser altamente minucioso, elevando em muito a qualidade do serviço prestado.