Catéter central de inserção periférica

Inserção Periférica (PICC)

Catéter central de inserção periférica

O PICC tem suas capacidades e limitações, portanto só deve ser manuseado por alguém que tenha recebido treinamento em seu cuidado e manutenção. Hadaway (1991) diz que o PICC requer treinamento especial para sua colocação e manutenção, recomendando que qualquer profissional clínico (enfermeiro ou médico) deva receber treinamento específico. Segundo o mesmo autor, é imperativo que o enfermeiro possua total conhecimento da posição anatômica e estruturas das maiores veias associadas ao sistema venoso central. Esse conhecimento ainda é mais importante em se tratando de cateteres de silicone devido a fragilidade do material. As informações que se seguem, baseiam-se nas melhores formas de manipulação embasadas em protocolos hospitalares e literatura específica. As instruções dos fabricantes são as melhores fontes de informação acerca da utilização específica de cateteres de cada marca. É essencial que se cumpram as diretrizes e normas de cada instituição.

Precauções Básicas
Não segure o cateter com pinça muito apertada. Pinças, clamps e instrumentos cortantes podem danificar o mesmo.
Nunca force a retirada do estilete que pode danificar o cateter.
Nunca colar fita adesiva diretamente no cateter, pois compromete sua integridade.
Nunca use cateter de silicone para administrações de volumes em alta pressão, pois pode ocorrer o rompimento do cateter.

Cuidados em relação ao membro inserido
Não verifique pressão nem garroteie o membro onde está inserido o PICC

Cuidados na troca de Curativos
Os curativos de PICC tem duas funções:
Criar um ambiente de proteção no local da inserção
Evitar seu deslocamento ou migração
Os curativos devem ser trocados usando técnica asséptica apropriada, que inclui a utilização de máscara, luva estéril e material para curativo;
Não utilizar soluções alcoólicas ou pomadas antimicrobianas no sítio de inserção;
Recomenda-se a utilização de um curativo transparente estéril, pois permite a inspeção local contínua da inserção do cateter. O curativo deve ser trocado a cada 24 horas após a inserção do cateter e conseguinte a cada 7 dias, exceto na presença de sujidade, descolamento do curativo, presença de sangramento local ou situações que ameacem a integridade do local de inserção;
Todos os curativos devem ser etiquetados com clareza, identificando a data e a hora da troca. Essa anotação deverá ser feita em impresso próprio (Protocolo) ou na folha de anotação/evolução de enfermagem;
Antes de trocar o curativo, verifique se há eritema, exsudato ou edema. Apalpe delicadamente em torno do local da inserção para sentir se a área está sensível;
Realize a medida da circunferência superior e inferior do membro onde está inserido o PICC e anote a medida em impresso próprio (Protocolo) ou na folha de anotação/evolução de enfermagem. Caso a circunferência do braço aumente 2cm ou mais, opde ser um sinal de trombose e o médico deverá ser imediatamente comunicado;
Verifique e anote a posição do cateter para certificar-se que não houve migração. Não insira o restante do cateter novamente. Caso o cateter tenha migrado talvez a extremidade não esteja na posição adequada, devendo ser realizado RX para a verificação de sua posição.

Cuidados com os Sítios de Injeção (plugs, bioconectores, injetores) e conjuntos de extensão
Os sítios de injeção e os conjuntos de extensão são trocados conforme determinação da insituição ou por recomendações do fabricante;
Caso o cateter seje usado como trava de heparina é necessário saber a capacidade de volume dos dispositivos adicionais para determinar o volume de lavagem com precisão.
Cuidados imediatos à inserção do PICC
Não é recomendado o início da ministração de drogas antes da confirmação da localização da ponta do cateter pela radiografia;
Fazer os registros na ficha de protocolo de instalação e manutenção do PICC.

Cuidados com a Permeabilização do PICC
A integridade do cateter exige técnicas de lavagem (flushing) apropriados. As seringas menores que 5 ml podem ser nocivas a integridade do cateter, gerando pressões capazes de rompê-lo;
É recomendado a realização de um flushing com água destilada a cada 6-8 horas para permeabilizar o interior do cateter, eliminando problemas com a incompatibilidade entre medicações (precipitações químicas);
Quando o cateter for usado em terapia intermitente, a heparinização do PICC implicará em quantidade, concentração e intervalos de tempo de permeabilização apropriados. A Intravenous Nurses Society (INS), recomenda para uma heparinização correta, voluems de lavagem com o dobro do volume de flushing do cateter, acrescido do voluem dos dispositivos adicionais, como mostra a relação a seguir: Tamanho French Volume de Flushing
1,9 Fr - 0,23 ml
2,8- 3,0- Fr 0,25 ml
4,0 Fr - 0,33 ml
5,0 Fr- 0,44 ml
Alguns autores indicam o uso de solução fisiológica para a manutenção da permeabilidade do cateter PICC, sendo administrada em flushs e intervalos regulares. Apenas Brown (1994) indica a solução heparinizada a 100U/ml a cada 8 horas.
Cuidados na Detecção de Alergias
Um estudo realizado por Freitas et.al (1999) analisou as possíveis complicações com o uso do PICC em quarenta pacientes e dentre eles três apresentaram alergia de contato no local da inserção do dispositivo.

Sansiviero (1995) descreve alguns problemas freqüentes encontrados com o manejo do PICC, dando-nos soluções e estratégias para corrigi-los e preveni-los:

Problema
Eritema, dor ou secreção no local de inserção do catéter

Posíveis Causas

• Alergia ao micropore ou esparadrapo;
• Infecções preexistentes;
• Falha na técnica de curativo.

Soluções

• Colocar o canhão fora do local de inserção, deixando 1 a 1 cm do cateter entre o local de saída e o canhão;
• Monitorar irritação da pele;
• Aplicar compressa morna por 24 hs no intervalo de 4/4 hs;
• Obter cultura do exsudato;
• Reavaliar a necessidade de passagem de um novo cateter;
• Obter amostras de sangue para cultura pelo PICC e linhas periféricas;
• Caso haja troca do cateter, deve-se obter cultura de sua ponta.

Prevenções

• Usar cateter de boa qualidade;
• Realizar curativos periódicos no local da inserção, obedecendo as rotinas da instituição;
• Avaliar o paciente antes da inserção do PICC para infecções preexistentes;
• Pergunte ao paciente se ele possui alergia a micropore ou esparadrapo;

Problema
Oclusão da bomba de infusão/ alarme soando

Possíveis Causas

• Dobra do cateter PICC;
• Dobra do equipo da bomba de infusão;
• Paciente mantendo o membro de inserção do cateter dobrado;
• Equipo da bomba de infusão pode estar clampeado;
• Presença de coágulo ou fibrina na ponta ou na extensão do cateter PICC;
• Precipitação de drogas incompatíveis, causando obstrução da luz do cateter PICC.

Soluções

• Corrija as dobras do equipo ou do cateter;
• Verifique se o equipo da bomba de infusão está clampeado;
• Aspire gentilmente o líquido do PICC com 0,9% de cloreto de sódio, tentando aspirar o coágulo;
• Mantenha o membro onde o cateter PICC está inserido na posição anatômica;
• Se a oclusão persistir, notifique o médico e prepare o paciente para a remoção do PICC;
• Obedeça as orientações de salinização e heparinização do cateter PICC de acordo com o protocolo de cada instituição.

Problema
Migração do cateter

Possíveis causas

• Curativo inseguro;
• Paciente muito ativo

Soluções

• Fixe o curativo corretamente;
• Dependendo da situação, soliticite ao médico que suture o cateter PICC na pele.

Problema
PICC enrolado na veia subclávia ou dificuldade na migração do cateter

Possíveis causas

• Técnica imprópria na inserção do cateter PICC;
• Alguma anomalia no sistema vascular

Soluções

• Tente desenrolar o cateter PICC tracionando-o e injetando líquido (cloreto de sódio 0,9%);
• Caso haja dificuldade na inserção e migração do cateter, este deve ser retirado e escolher um novo local de inserção;
• O PICC deve ser inserido com técnica adequada, usando fio guia;
• Evite colocar o PICC ao longo de outros dispositivos vasculares ou ao fio de marcapasso;
• Colete o histórico do paciente para detecção de possíveis anomalias vasculares e antecedentes de esclerose das veias.